ĐỊNH HÌNH TRƯỜNG HỢP: MẤU CHỐT CHO VIỆC THAM VẤN CÓ HIỆU QUẢ CAO - Phần 1

Case conceptualization: Key to highly effective counseling

Tác giả: JON SPERRY và LEN SPERRY

Nguồn: Counseling Today – 7/12/2020

Dịch bởi HỒ TÂM ĐAN – Thạc sĩ Tâm lý, Chuyên viên Tâm lý Trị liệu

Phần 1

Trong phiên làm việc đầu tiên, người thực tập sinh (đang thực hành nghiệp vụ tham vấn - ND) biết rằng con trai của Jane đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư não. Sau đó, nhà trị liệu đã gợi ra những suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ về chẩn đoán của con trai cô. Jane bày tỏ cảm giác tội lỗi và nghĩ rằng nếu cô ấy lưu tâm nhiều hơn về những triệu chứng ban đầu, thì điều này sẽ không bao giờ xảy ra với con trai cô ấy. Nghe được suy nghĩ gây ra cảm giác tội lỗi này, người thực tập sinh đã dành phần lớn thời gian còn lại của phiên để tranh luận về nó. Khi phiên trị liệu kết thúc, thân chủ càng thấy nản lòng hơn.

Sau khi phiên trị liệu này được xử lý trong giám sát, người thực tập sinh không còn ngạc nhiên khi Jane đã không giữ cuộc hẹn tiếp theo. Phiên đầu tiên đã diễn ra vào gần cuối tuần thứ hai của kỳ thực tập và cô ấy đã háo hức thực hành khả năng tranh luận nhận thức, điều mà cô ấy tin là phù hợp trong trường hợp này. Để trả lời câu hỏi của người giám sát về lý do tại sao cô ấy lại kết luận điều này, thực tập sinh trả lời rằng mình đã “cảm thấy điều đó đúng”.

Người giám sát không ngạc nhiên trước câu trả lời này vì thực tập sinh này chưa xây dựng một “định hình trường hợp” [case conceptualization – hoặc có thể dịch là “khái niệm hoá trường hợp” – ND]. Khi có định hình trường hợp, thực tập sinh đã có thể lường trước được tầm quan trọng của việc thiết lập ngay một liên minh trị liệu hiệu quả và có tính cộng tác (effective and collaborative therapeutic alliance), đồng thời nhẹ nhàng xử lý tình trạng đau khổ của Jane một cách phù hợp trước khi đối diện với những suy nghĩ gây ra cảm giác tội lỗi của cô ấy.

Tuy nhiên, việc không thiết lập được một định hình trường hợp phù hợp và đầy đủ không chỉ là thiếu sót của các thực tập sinh mà nó cũng tương đối phổ biến trong số các nhà tham vấn có kinh nghiệm.

ĐỊNH HÌNH TRƯỜNG HỢP LÀ GÌ?

Về cơ bản, định hình trường hợp là một tiến trình và là một bản đồ nhận thức (cognitive map) để hiểu và giải thích các vấn đề đang hiện diện của thân chủ và để dẫn dắt tiến trình tham vấn. Định hình trường hợp cung cấp cho các nhà tham vấn một kế hoạch nhất quán để tập trung vào các can thiệp điều trị, bao gồm cả việc xây dựng một liên minh trị liệu, để tăng khả năng đạt được các mục tiêu trị liệu.

Chúng tôi sẽ sử dụng định nghĩa từ mô hình định hình trường hợp tích hợp (integrated case conceptualization model) của chúng tôi để trình bày thuật ngữ nhằm mục đích giải thích cách tận dụng tiến trình này. Định hình trường hợp là một phương pháp và chiến lược lâm sàng để thu thập và sắp xếp thông tin về thân chủ, hiểu và giải thích tình trạng của thân chủ và khuynh hướng thích nghi kém, điều trị có định hướng và tập trung, dự đoán những thách thức và rào cản cũng như chuẩn bị cho việc kết thúc thành công.

Chúng tôi tin rằng định hình trường hợp là năng lực tham vấn quan trọng nhất bên cạnh việc phát triển một liên minh trị liệu mạnh mẽ. Nếu niềm tin của chúng tôi là đúng, tại sao kỹ năng này không được dạy thường xuyên trong các chương trình đào tạo sau đại học, và tại sao các tham-vấn-viên-đang-trong-đào-tạo (counselors-in-training) phải chật vật trong việc phát triển kỹ năng này? Chúng tôi nghĩ rằng định hình trường hợp có thể được giảng dạy trong các chương trình đào tạo sau đại học và các tham vấn viên đang hành nghề có thể phát triển năng lực này thông qua đào tạo liên tục và thực hành có chủ ý.

Bài viết này sẽ trình bày rõ một phương pháp để thực hành định hình trường hợp.

TÁM CHỮ P

Chúng tôi sử dụng và giảng dạy mô hình định hình trường hợp tám chữ P vì nó ngắn gọn, dễ học và dễ sử dụng. Các học viên và tham vấn viên trong cộng đồng hành nghề đã tham gia hội thảo của chúng tôi nói rằng mô hình từng bước một này hướng dẫn họ hình thành một bức tranh tâm trí – một bản đồ nhận thức – của thân chủ. Họ nói rằng nó cũng hỗ trợ họ trong việc đưa ra quyết định trị liệu và viết báo cáo đánh giá ban đầu (initial evaluation report).

Mô hình này dựa trên tám yếu tố để trình bày rõ ràng và giải thích bản chất và nguồn gốc của tình trạng hiện tại và hướng trị liệu tiếp theo cho thân chủ. Các yếu tố này được mô tả theo tám chữ P: Presentation (hiện trạng), Predisposition (cơ địa/bẩm tố - bao gồm cả văn hóa), Precipitants (yếu tố gia tăng nguy cơ), Protective factors and strengths (yếu tố bảo vệ và nguồn lực), Pattern (khuôn mẫu), Perpetuants (yếu tố duy trì), Plan (kế hoạch trị liệu) và Prognosis (tiên lượng).

Trình bày hiện trạng (Presentation)

Trình bày hiện trạng là một mô tả về bản chất và mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng của thân chủ. Thông thường, điều này bao gồm các triệu chứng, những nỗi bận tâm cá nhân và các xung đột liên cá nhân.

Bốn trong số các chữ P khác (predisposition, precipitants, pattern and perpetuants) – cơ địa/bẩm tố, yếu tố gia tăng nguy cơ, khuôn mẫu và yếu tố duy trì – cung cấp sự lý giải hữu ích về mặt lâm sàng cho mối bận tâm hiện tại của thân chủ.

Cơ địa/bẩm tố (Predisposition)

Đây là tất cả các yếu tố khiến một cá nhân dễ bị tổn thương bởi tình trạng lâm sàng. Các yếu tố cơ địa hoặc bẩm tố thường liên quan đến các yếu tố về sinh học, tâm lý, xã hội và văn hóa.

Cách tuyên bố này chịu ảnh hưởng bởi sự định hướng về lý thuyết của nhà tham vấn. Mỗi mô hình lý thuyết sẽ tán thành một cách hiểu về nguyên nhân gây đau khổ, sự phát triển của các đặc điểm nhân cách và tiến trình để sự thay đổi và chữa lành có thể diễn ra trong tham vấn tâm lý. Chúng tôi sẽ sử dụng mô hình sinh học-tâm lý-xã hội (biopsychosocial model) trong bài viết này vì nó là mô hình phổ biến nhất được các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần sử dụng. Mô hình này sẽ thống hợp nên một sự hiểu biết toàn diện (holistic understanding) về thân chủ.

Sinh học: Các yếu tố sinh học bao gồm các yếu tố di truyền, có tính gia đình, khí chất (temperament) và những yếu tố y khoa, chẳng hạn như tiền sử rối loạn tâm thần hoặc lạm dụng chất của gia đình hoặc tình trạng tim mạch như tăng huyết áp.

Tâm lý: Các yếu tố tâm lý có thể bao gồm các niềm tin loạn chức năng (dysfunctional beliefs) liên quan đến sự kém cỏi, chủ nghĩa hoàn hảo hoặc phụ thuộc quá mức (inadequacy, perfectionism or overdependence), những yếu tố này xa hơn nữa là có thể đẩy cá nhân đến một tình trạng y khoa như bệnh động mạch vành (coronary artery disease). Các yếu tố tâm lý cũng có thể liên quan đến các kỹ năng xã hội bị hạn chế hoặc bị phóng đại như thiếu kỹ năng kết bạn, thiếu quyết đoán (unassertiveness) hoặc quá hung hăng (overaggressiveness).

Xã hội: Các yếu tố xã hội có thể bao gồm những mất mát thời thơ ấu, phong cách nuôi dạy con cái không nhất quán, môi trường gia đình quá thù hận hoặc tách biệt và cả các giá trị gia đình như tính cạnh tranh hoặc tính chỉ trích. Các yếu tố gây căng thẳng về tài chính có thể làm trầm trọng thêm các biểu hiện lâm sàng của thân chủ. Yếu tố “xã hội” trong mô hình sinh học-tâm lý-xã hội bao gồm cả các yếu tố văn hóa. Tuy nhiên, chúng tôi đã cho tách riêng các yếu tố này.

Văn hóa: Trong số nhiều yếu tố văn hóa, có ba yếu tố đặc biệt quan trọng trong việc hình thành định hình trường hợp hiệu quả: mức độ tiếp biến văn hóa (level of acculturation), căng thẳng do tiếp biến (acculturative stress) và căng thẳng đặc trưng cho tiếp biến văn hóa (acculturation-specific stress). Tiếp biến văn hóa là quá trình thích nghi với một nền văn hóa khác với nền văn hóa ban đầu của một người. Thích nghi với một nền văn hóa khác có xu hướng gây ra căng thẳng và điều này được gọi là căng thẳng do tiếp biến văn hóa. Sự thích nghi đó được thể hiện qua nhiều mức độ tiếp biến văn hóa từ thấp đến cao. [Một từ thông dụng khác là “hội nhập văn hoá” – ND]

Nói chung, những thân chủ có mức độ tiếp biến văn hóa thấp hơn sẽ gặp nhiều khó khăn hơn những thân chủ có mức độ tiếp biến văn hóa cao. Sự chênh lệch về mức độ tiếp biến văn hóa trong một gia đình được ghi nhận thông qua những xung đột trong việc sử dụng ngôn ngữ, kế hoạch nghề nghiệp và việc trung thành với các lựa chọn thực phẩm và nghi thức của gia đình. Căng thẳng do tiếp biến văn hóa khác với những căng thẳng đặc trưng cho quá trình tiếp biến văn hóa như phân biệt đối xử (discrimination), năng lực sử dụng ngôn ngữ thứ hai (second-language competence) và những công kích mức độ nhỏ (microaggressions).

Yếu tố gia tăng nguy cơ (Precipitants)

Yếu tố gia tăng nguy cơ ngụ ý về các yếu tố gây stress về thể chất, tâm lý và xã hội có thể gây ra hoặc xảy ra cùng lúc với sự xuất hiện của các triệu chứng hoặc xung đột quan hệ. Chúng có thể bao gồm các yếu tố gây stress về thể chất như chấn thương, đau đớn, tác dụng phụ của dược chất hoặc hội chứng cai (withdrawal) từ các chất gây nghiện. Các yếu tố gây stress tâm lý thường gặp bao gồm những mất mát, bị chối bỏ hoặc những thất vọng làm suy giảm ý thức về năng lực cá nhân. Các yếu tố gây căng thẳng xã hội có thể liên quan đến những mất mát hoặc bị từ chối làm suy yếu địa vị và hỗ trợ xã hội của một cá nhân. Bao gồm bệnh tật, cái chết hoặc việc nhập viện của một người quan trọng khác, giáng chức trong công việc, mất các khoản thanh toán do mất khả năng từ dịch vụ an sinh xã hội, v.v.

Các yếu tố bảo vệ và những thế mạnh/nguồn lực (Protective factors and strengths)

Các yếu tố bảo vệ là các yếu tố làm giảm khả năng phát triển một tình trạng lâm sàng. Ví dụ bao gồm các kỹ năng ứng phó, một hệ thống hỗ trợ tích cực, một phong cách gắn bó an toàn và kinh nghiệm rời bỏ một mối quan hệ lạm dụng. Sẽ rất hữu ích khi coi các yếu tố bảo vệ là tấm gương đối lập với các yếu tố nguy cơ (tức là các yếu tố làm tăng khả năng phát triển một tình trạng lâm sàng). Một số ví dụ về các yếu tố nguy cơ là sang chấn sớm, niềm tin tự thất bại, các mối quan hệ lạm dụng, tự làm hại bản thân và có ý định tự sát.

Liên quan đến các yếu tố bảo vệ là nguồn lực/thế mạnh (strengths). Đây là những quá trình tâm lý luôn cho phép các cá nhân suy nghĩ và hành động theo những cách có lợi cho bản thân và những người khác. Ví dụ về nguồn lực bao gồm sự tỉnh thức (mindfulness), khả năng tự chủ (self-control), năng lực vượt khó (resilience) và sự tự tin (self-confidence). Bởi vì tham vấn chuyên nghiệp nhấn mạnh đến nguồn lực và các yếu tố bảo vệ, nhà tham vấn nên cảm thấy được hỗ trợ trong việc xác định và kết hợp các yếu tố này để họ có thể hình thành những định hình trường hợp.

Yếu tố tạo khuôn (kém thích nghi) - Pattern (maladaptive)

Sự tạo khuôn chỉ những phong cách hoặc thể thức kiên định và có thể đoán trước trong đó một người suy nghĩ, cảm nhận, hành xử, ứng phó và bảo vệ bản thân cả trong những hoàn cảnh gây stress lẫn không gây stress. “Khuôn mẫu” vừa có những tính chất về thể lý (chẳng hạn một phong cách sống tĩnh tại, ít vận động, hoặc một phong cách theo kiểu “coronary-prone”), vừa về mặt tâm lý (ví dụ: phong cách phụ thuộc hoặc rối loạn nhân cách phụ thuộc), và cả về mặt xã hội (ví dụ sự thông đồng, toa rập với các vấn đề hôn nhân của một người thân…). Các khuôn mẫu cũng có thể bao gồm những thế mạnh trong chức năng của một cá nhân, giúp đối trọng lại với tình trạng mất chức năng.

[Chú thích: “coronary-prone lifestyle” – Trong nguyên văn – chỉ về những phong cách ứng xử theo kiểu hành vi Type A, có tính cạnh tranh, tham vọng, ít kiên nhẫn, dễ có “khuynh hướng bị bệnh mạch vành” – ND]

Yếu tố duy trì (Perpetuants)

Yếu tố duy trì đề cập đến các quá trình mà qua đó khuôn mẫu của một cá nhân được củng cố và bén rễ sâu vào cả bản thân họ lẫn môi trường sống của họ. Các quá trình này có thể là về mặt thể lý, chẳng hạn như suy giảm khả năng miễn dịch hoặc “ăn quen” với những chất gây nghiện; cũng có thể về mặt tâm lý, chẳng hạn như mất hy vọng hoặc lo sợ hậu quả của việc hồi phục; hoặc về mặt xã hội, chẳng hạn như thông đồng với các thành viên gia đình hoặc các tác nhân để duy trì hành vi rối loạn chức năng thay vì là hướng đến phục hồi và tăng trưởng. Đôi khi các yếu tố gia tăng nguy cơ có thể kéo dài và trở thành những yếu tố duy trì.

Kế hoạch trị liệu - Plan (treatment)

Việc lên kế hoạch đề cập đến một can thiệp trị liệu có kế hoạch, bao gồm các mục tiêu, chiến lược và phương pháp trị liệu. Nó bao gồm các cân nhắc về việc ra quyết định lâm sàng và các cân nhắc về đạo đức (clinical decision-making considerations and ethical considerations).

Tiên lượng (Prognosis)

Tiên lượng đề cập đến đáp ứng có thể dự kiến của đương sự đối với việc trị liệu. Việc dự báo này dựa trên một sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ, nguồn lực/thế mạnh và sự sẵn sàng thay đổi của thân chủ cũng như kinh nghiệm và kiến thức chuyên môn của nhà tham vấn trong việc tạo ra sự thay đổi trong trị liệu.

Xem tiếp Phần 2

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA