ÁP DỤNG CÁC CHIẾN LƯỢC HỖ TRỢ - Phần 4

Tác giả: BARBARA OKUN

Nguồn: Effective Helping

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Tài liệu Huấn luyện của CLB Trăng Non

Phần 4

CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP VỀ NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE-BEHAVIORAL STRATEGIES)

Các chiến lược nhận thức – hành vi là những phương thức cùng một lúc tác động trên cả tiến trình suy nghĩ lẫn các hành vi ứng xử của một con người. Cơ sở lý luận của các chiến lược này dựa trên giả thuyết cho rằng: những suy nghĩ không đúng cần phải được thay đổi trước khi xảy ra sự thay đổi về mặt hành vi. Một số học thuyết được vận dụng trong các chiến lược này bao gồm: trường phái trị liệu “cảm xúc – hợp lý” của Albert Ellis (RET: Rational-Emotive Therapy), liệu pháp thực tại của William Glasser (RT: Reality Therapy) và liệu pháp nhận thức - hành vi của Aaron Beck (CBT: Cognitive-Behavioral Therapy), cũng như từ học thuyết hành vi (Behavior Theory). Tính hợp lý và trách nhiệm là những khái niệm then chốt trong các phương pháp trị liệu này.

Kỹ thuật

Các kỹ thuật nhận thức – hành vi chủ yếu sử dụng lời nói và cần thiết phải có những “bài tập về nhà” (homework assignment) bên ngoài khuôn khổ các phiên trị liệu để thúc đẩy thân chủ chuyển những suy nghĩ mới vào các ứng xử và hành động’

Mô hình RET đã góp phần vào bằng một chiến lược khá hiệu quả gọi là “tái cấu trúc nhận thức” (cognitive restructuring), có nghĩa là: thay thế những suy nghĩ sai lầm bằng những suy nghĩ mới, hợp lý hơn. Chiến lược này bao gồm những kỹ thuật có tính chỉ dẫn như: huấn luyện (teaching), thuyết phục (persuading), thách thức (confronting), thiết kế bài tập về nhà (assigning homework). Mục đích của chiến lược tái cấu trúc nhận thức là nhằm giúp thân chủ kiểm soát được những tình cảm của họ bằng cách hướng dẫn họ có được những ý tưởng hợp lý hơn, ít gây tổn hại cho bản thân hơn và thuyết phục họ nhận ra sự phi lý của những ý tưởng mà họ đang có.

Albert Ellis (1962) đã xác định được nhiều kiểu ý tưởng phi lý như sau:

1. Điều tối cần thiết đối với tôi là phải được mọi người yêu thương và chấp nhận vì tất cả mọi việc mà tôi làm
2. Có những hành động xấu xa và sai trái, và những ai làm những hành động ấy đều phải bị trừng phạt thật nặng
3. Thật là thảm hoạ, kinh khủng và đáng sợ khi những sự việc bên ngoài diễn ra không theo cách thức mà tôi mong muốn
4. Phần lớn những bất hạnh của con người là do những nguyên nhân từ bên ngoài và bị áp đặt từ những người ngoài hoặc sự kiện bên ngoài
5. Nếu có điều gì đó đáng sợ hoặc nguy hiểm, thì tôi phải hết sức quan tâm đến nó
6. Sẽ dễ hơn nếu tôi tránh né những khó khăn trong đời và tránh né những trách nhiệm bản thân thay vì là đối mặt với chúng
7. Tôi cần một thứ gì đó khác hơn, mạnh hơn hoặc lớn hơn tôi, để tôi có thể trông nhờ vào đó
8. Tôi nên là một người hoàn toàn giỏi dang, đầy đủ, thông minh và thành công về mọi phương diện
9. Nếu có điều gì đó từng ảnh hưởng mạnh mẽ đến cuộc sống của tôi, việc ấy hẳn sẽ có ảnh hưởng đến tôi suốt đời
10. Những gì mà người khác làm đều rất quan trọng cho sự hiện hữu của tôi, và tôi nên cố gắng thật nhiều để thay đổi chúng theo hướng mà tôi muốn
11. Hạnh phúc có thể có được bằng cách ngồi yên và chẳng cần làm gì cả
12. Tôi gần như không thể kiểm soát được những tình cảm của mình và lúc nào cũng phải cảm nhận được những điều gì đó

Những nhà trị liệu nào sử dụng các kỹ thuật nhận thức – hành vi sẽ liên tục lột bỏ những suy nghĩ sai lầm của thân chủ bằng cách nêu những suy nghĩ ấy ra cho thân chủ chú ý đến, chỉ cho họ thấy bằng cách nào mà các tư tưởng phi lý đó đã trở thành cơ sở cho các vấn đề của họ, minh họa bằng các liên kết theo trình tự A-B-C-D-E: trong đó A (Activating Event) là sự kiện khởi phát; B (Belief System) là hệ thống niềm tin; C (Consequences) là các hệ quả; D (Disputing Irrational Ideas) là sự loai bỏ các niềm tin phi lý và E (new Emotional Consequence / Effect) là hiệu ứng cảm xúc mới. Nhà trị liệu huấn luyện thân chủ cách suy nghĩ lại, phát ngôn lại những ý tưởng phi lý theo một cách thức hợp lý hơn, xây dựng hơn. Vì thế, nhà trị liệu sẽ trực tiếp phủ nhận và chối bỏ những câu phát biểu sai trái mà thân chủ cứ tự mình lập đi lập lại, và yêu cầu thân chủ phải thực hiện một số hoạt động (bài tập về nhà) mà những việc ấy sẽ có tác dụng như một lực đối trọng chống lại hệ thống những niềm tin phi lý của thân chủ.

Một bài tập về nhà có thể dưới hình thức thân chủ thực hiện theo những ý kiến hướng dẫn của nhà trị liệu mỗi khi cảm thấy buồn phiền vì những sự việc xung quanh không diễn ra tốt đẹp theo như ý muốn. Thân chủ sau đó báo cáo lại những gì họ đã làm ngoài những phiên trị liệu. Theo phương pháp của Ellis, những ý tưởng hợp lý như sau nên được hướng dẫn lại cho thân chủ:

1. Không nhất thiết mỗi người phải được tất cả mọi người xung quanh thương yêu và chấp nhận. Con người có thể chú tâm vào việc yêu thương người khác thay vì là chỉ muốn người khác yêu thương mình.
2. Tốt hơn hết là không nên chỉ đánh giá những giá trị của bản thân dựa vào những khía cạnh bên ngoài như sự giỏi dang, đầy đủ, thành đạt, mà còn phải đặt trọng tâm vào lòng tự trọng và được chấp nhận do bởi những gì bản thân mình làm được.
3. Những người làm điều sai trái không nhất thiết phải bị buộc tội hoặc bị trừng phạt, mà nên được xem là những kẻ ngu dốt, khờ khạo hoặc có những xáo trộn về cảm xúc.
4. Hạnh phúc mà một con người có được và duy trì được là do việc người ấy xem xét các sự vật như thế nào hơn là do bản thân các sự vật quyết định.
5. Nếu có một việc gì đó nguy hiểm thì người ta nên đối mặt với nó và làm cho nó bớt nguy hiểm, chứ không nên xem là thảm họa.
6. Cách duy nhất để giải quyết các nan đề là đương đầu với chúng một cách trực tiếp
7. Tốt hơn hết, mỗi người nên tự đứng trên đôi chân của chính mình, đặt lòng tin vào bản thân và dùng khả năng của mình để giải quyết các hoàn cảnh khó khăn hơn là phải phụ thuộc vào người khác.
8. Mỗi người nên nhìn thấy bản thân mình là không hoàn hảo, có những hạn chế tự nhiên và cũng có thể sai lầm.
9. Người ta nên học từ các kinh nghiệm trong quá khứ, nhưng không nên bị gắn quá chặt vào chúng hoặc có những thành kiến bởi chúng.
10. Những khuyết điểm của người khác chủ yếu là những vấn đề của họ, nếu làm áp lực để bắt họ thay đổi thì sẽ không thể giúp họ làm gì được.
11. Con người thường hạnh phúc nhất khi họ tích cực theo đuổi và đạt đến những mục đích bên ngoài bản thân mình.
12. Người ta có khả năng kiểm soát được những tình cảm của mình nếu lựa chọn cách thức làm việc để có được những ý tưởng mới và hợp lý.

Rõ ràng là việc chỉ một lần nêu ra các ý tưởng sai lầm vẫn chưa đủ để đưa đến sự thay đổi hành vi bền vững. Thay vào đó, nhà trị liệu phải liên tục “công phá” hết đợt này đến đợt khác vào hệ thống những niềm tin phi lý nơi thân chủ. Nhà trị liệu cũng phải yêu cầu thân chủ hoàn tất việc thực hiện những bài tập về nhà, mà chính những việc làm này mới là sự minh họa cụ thể cho sự thay đổi hành vi nơi thân chủ.

Liệu pháp thực tại (RT) áp dụng một kỹ thuật khác trên bình diện nhận thức – hành vi, bao gồm 8 bước sau đây:

1. Thiết lập quan hệ với thân chủ, thông tin (cả bằng lời nói lẫn hành động) cho thân chủ biết rằng “Tôi đang lưu tâm đến anh”
2. Hãy tập trung vào những gì “tại đây và ngay lúc này”, không tham khảo nhiều vào quá khứ và cũng tránh việc “dây dưa” vào các cảm xúc. Điều mà một người làm với chính họ thì quan trọng hơn các cảm xúc của họ.
3. Yêu cầu thân chủ đánh giá những hành vi của chính họ và tự hỏi: “Trong những điều mình làm, điều gì là đúng?”, “Việc đó giúp ích gì cho mình… cho người khác…?”. Nếu thân chủ không thể đánh giá được hành vi của họ, điều cần làm có lẽ sẽ là trở lại bước 1 và thân chủ cần phải quyết định rằng họ có muốn thay đổi hành vi của mình hay không.
4. Vạch một kế hoạch thay đổi hành vi và hỏi thân chủ “Bạn nghĩ việc này có thể được thực hiện tốt nhất theo cách thức như thế nào?”. Giúp thân chủ định hình một kế hoạch. Để thân chủ lựa chọn, nhà trị liệu đưa ra các đề xuất nhưng không cung cấp một kế hoạch trọn vẹn. Kế hoạch cần ngắn gọn, chuyên biệt và cụ thể (“Bạn sẽ làm việc đó khi nào? Như thế nào?”), có tính tích cực thay vì là tiêu cực và có tính trừng phạt, và kế hoạch cũng cần có tính khả thi cao.
5. Thực hiện một hợp đồng cam kết thực hiện theo kế hoạch. Nếu cần có thể viết ra một bản cam kết về cách thức thực hiện việc thay đổi hành vi và hỗ trợ cho việc này thành công. Hợp đồng cam kết được làm giữa thân chủ và nhà trị liệu.
6. Chấp nhận mà không cần đến những lời bào chữa hay xin lỗi nếu thân chủ không thực hiện theo kế hoạch. Nếu hợp đồng trên không được thân chủ làm theo, hãy hỏi thân chủ “Khi nào bạn có thể thực hiện việc này?” chứ không hỏi “Tại sao bạn không làm việc này?”. Nếu không thành công, hãy đi theo kết quả tự nhiên của việc không làm theo kế hoạch, rồi sau đó quay trở lại các bước ban đầu để làm một kế hoạch mới.
7. Thân chủ nên biết và tham gia vào việc làm ra các luật lệ. Áp dụng các hệ quả tự nhiên khi luật lệ bị vi phạm chứ không dùng những biện pháp trừng phạt.
8. Không bao giờ từ bỏ việc giúp thân chủ.

Nhà trị liệu khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp thực tại sẽ trở nên quan tâm nhiều hơn đến thân chủ; còn thân chủ sau đó có thể sẽ bắt đầu đánh giá hành vi của chính bản thân họ và sẽ thấy được những gì ở bản thân họ là phi thực tế. Nhà trị liệu thách thức thân chủ đối diện với thực tại và cứ lập đi lập lại việc yêu cầu thân chủ quyết định xem họ có thực hiện những việc làm có trách nhiệm hay không. Nhà trị liệu có thể phản bác những hành vi thiếu thực tế của thân chủ, nhưng vẫn giữ thái độ tôn trọng và chấp nhận con người của thân chủ. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn cho thân chủ những cách thức để đáp ứng các nhu cầu mà không gây tổn thương cho bản thân và cho người khác. Thân chủ sẽ chịu trách nhiệm về hành vi của mình, sẽ làm việc trong bối cảnh hiện tại, sẽ học cách đánh giá khía cạnh đạo đức trong hành vi của họ và sẽ học được những cách thức ứng xử hiệu quả hơn.

Liệu pháp thực tại của William Glasser áp dụng một chiến lược có tính chất huấn luyện nhằm trực tiếp giải quyết các giải pháp chọn lựa của thân chủ. Triết lý cơ bản của liệu pháp này là thân chủ có thể quyết định được việc họ có còn bị phiền nhiễu nữa hay không.

Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) của Aaron Beck lại vận dụng một loạt các chiến lược mà cốt lõi bao gồm những kỹ thuật tác động vừa trên bình diện nhận thức lẫn trên bình diện hành vi. Phần nhiều những kỹ thuật của Beck cũng gần giống với kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức của A. Ellis (liệu pháp RET). Một số kỹ thuật mà Beck thường áp dụng gồm có: “tổng duyệt lại” về nhận thức (cognitive rehearsal) để phát hiện ra những điều gì đang gây cản trở trong suy nghĩ, liên hệ cảm xúc với các hành vi bằng cách tưởng tượng thật chi tiết những tình huống sống thực ngay trong các phiên trị liệu, vận dụng những phương pháp “kiểm định thực tại” (reality testing) như tìm kiếm những cách thức để đáp ứng lại với những suy nghĩ tiêu cực, sắp xếp các công việc, tích cực kiểm định những suy nghĩ và giả định có tính tiêu cực.

Việc giúp thân chủ nhận biết và lìa xa những tư duy sai lầm sẽ có thể tránh được những sai lầm tương tự về sau. Beck (1976) liệt kê ra 7 bước của kỹ thuật kiểm định thực tại minh họa cho việc vận dụng chiến lược trị liệu của ông:

1. Xác định những ý nghĩ và những lời nói nào ở thân chủ có tính chất tiêu cực và khiến cho thân chủ bị vướng mắc vào những cảm xúc không hay
2. Hỏi thân chủ xem họ tin vào các ý tưởng đó đến mức độ như thế nào và theo họ có nhiều khả năng xảy ra một sự kiện tiêu cực hay không.
3. Kiểm tra những cảm xúc có liên quan đến các ý tưởng này, vd. “Khi tự nói với mình về điều đó, nó khiến bạn cảm thấy như thế nào?”
4. “Tháo dỡ” tính kiên định của những ý tưởng như thế bằng cách đặt những câu hỏi mở, nhẹ nhàng dẫn thân chủ thăm dò đến những chứng cứ: tìm hiểu kết quả từ những tình huống tương tự trong quá khứ, các kết quả khác nhau và tần số xuất hiện những kết quả ấy, số lần xảy ra những tình huống tương tự nhưng cho kết quả tốt hơn hoặc xấu hơn so với những kết quả được tưởng tượng ra trong hiện tại…
5. Đánh giá (cho điểm) khả năng có những tác hại trong tương lai. Vd, “Việc sau này bạn không thể tìm được một người khác giống như anh ấy có nhiều khả năng xảy ra không? Bạn đánh giá khả năng ấy như thế nào? Một phần mười? Hay một phần trăm?”
6. Tiếp tục thách thức thân chủ đối diện với thực tại.
7. Kiểm tra lại lòng tin của thân chủ đối với những ý tưởng ban đầu mà họ có, sau khi đã làm việc qua những bước nêu trên.

Lưu ý: những kỹ thuật nhận thức – hành vi bao gồm cả những công việc như đánh giá (evaluation) và phán xét (judgment) của nhà trị liệu, qua đó các ý tưởng cũng như hành vi của thân chủ sẽ được đánh giá là hợp lý hay phi lý, có trách nhiệm hoặc thiếu trách nhiệm. Nhà trị liệu tuy vậy sẽ không áp đặt các giá trị của mình lên trên thân chủ, thay vì thế, nhà trị liệu sẽ xem xét và đánh giá các giá trị của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu thách thức thân chủ, nhưng không trừng phạt hoặc phản bác họ vì họ đã không có những giá trị và niềm tin “đúng đắn”. Các phương pháp này có nhiều khác biệt với những chiến lược của những liệu pháp “hiện tượng học” (phenomenological strategies) như liệu pháp Gestalt và liệu pháp thân chủ trọng tâm, vì các liệu pháp này có tính không phê phán (non-judgmental) và không đánh giá (non-evaluative).

Khi nào áp dụng các chiến lược nhận thức – hành vi

Các chiến lược nhận thức – hành vi được áp dụng với nhiều đối tượng và hoàn cảnh khác nhau, tại các trường học, bệnh viện, xí nghiệp, các cơ sở giáo huấn… Liệu pháp “cảm xúc-hợp lý” (RET) có thể không hiệu quả đối với những thân chủ có trình độ học vấn thấp, không đủ khả năng theo đuổi một sự phân tích hợp lý, hoặc những thân chủ quá gắn chặt vào những tình cảm khiến cho họ không thể làm theo những phương thức có tính duy lý. Liệu pháp thực tại (RT) cũng có thể áp dụng được trên rất nhiều loại thân chủ. Liệu pháp CBT của Beck ban đầu có hiệu quả chuyên biệt trên những thân chủ bị trầm cảm, và hiện nay còn được áp dụng trên nhiều loại rối loạn khác. Các loại liệu pháp này đòi hỏi những khả năng diễn đạt bằng lời nói và thân chủ phải có động cơ muốn thay đổi.

Xem tiếp Phần5