NHÌN LẠI TRƯỜNG PHÁI MILAN - Phần 4 và hết

Milan Revisited: A Comparison of the Two Milan Schools
Tác giả: SERGIO PIRROTTA - Ed.M., L.C.S.W.
Nguồn: JST – Journal of Systemic Therapy; Volume 3, Issue 4, Dec 1984, Guilford Publication Inc.
Published Online: May 2016, GP - Guilford Press Periodicals

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Xem lại 

Phần 1: Lịch sử và Hiện tại
Phần 2: Trường hợp A: Gia đình Berio - Nhóm Centro
Phần 3: Trường hợp B: Gia đình Tosca - Nhóm Nouvo Centro

Phần 4

BÀN LUẬN

Cả hai loại liệu pháp ở đây đều được mô tả là những liệu pháp gia đình theo kiểu hệ thống với chứng chán ăn là vấn đề được thể hiện và cũng cho thấy sự khác biệt về hướng đi mà hai nhóm Milan đã lựa chọn trong những năm qua. Lẽ dĩ nhiên cũng sẽ khó có thể phân tích chi tiết những tác động của hai bối cảnh làm việc khác nhau của hai nhóm, một nhóm có hoạt động chủ yếu là huấn luyện, còn nhóm kia nhắm đến việc nghiên cứu lâm sàng. Nhưng để phân tích những lựa chọn mà mỗi nhóm đã thực hiện để định nghĩa bối cảnh làm việc của họ, có thể nêu ra đây một khác biệt đáng chú ý: Nhóm Centro (của Boscolo và Cecchin) tập trung vào việc giảng dạy một nhận thức luận, một cách nhìn vào và suy nghĩ về những mối quan hệ của con người cùng các vấn đề theo cách khác với những gì mà các học viên vốn đã quen thuộc, thay vì cố gắng dạy một phương pháp lâm sàng. Mục đích của họ là nhằm khai mở tâm trí của những học viên với những cách thức suy nghĩ mới và cách thức nhận biết mới. Tương tự, những hoạt động trị liệu của họ cũng được xem như là những cố gắng liên tục nhằm giới thiệu cho các thành viên gia đình những ý tưởng mới và những mô hình suy nghĩ mới. Mỗi một trường hợp mới đều được tiếp cận với sự nhận hiểu rằng gia đình ấy có một sơ đồ thực tại (map of reality) đặc biệt của riêng họ, và gần như đồng thời, nhóm cũng thực hiện việc thách thức những sơ đồ ấy và tạo lập những nối kết giữa các thành viên gia đình, giữa các ý tưởng và giữa các hành vi của họ. Trong mỗi phiên trị liệu tiếp theo sau đó, gia đình được xem như một hệ thống mới khác với những gì được thấy trong các phiên trước đó. Với sự tiến triển từng bước như thế, sẽ hình thành dần một bộ những sơ đồ mới đầy hiệu lực (a new set of potential maps) cho gia đình ấy mà không có sơ đồ nào trong số đó được xem là “đúng”, nhưng tất cả những sơ đồ ấy đều có ý nghĩa để tạo lực thúc đẩy cho những thay đổi liên tục trong cách suy nghĩ và cách hành xử của gia đình đó về những vấn đề của họ.

Ở nhóm Nouvo Centro (Palazzoli và các cộng sự) trọng tâm nghiên cứu là nhằm phát hiện những sự thật về lâm sàng (clinical truths). Không nên nhầm lẫn những điều này với những “chân lý kinh điển” (classcical truths), thay vào đó, chúng được xem là những cố gắng thiết lập nên những “cụm quan hệ” (cluster of relationships) và những “hội chứng về mặt hành vi” (behavioral syndromes) mà có thể xem là để “đặc trưng hoá” (characterize) cho các loại rối loạn tâm thần. Theo thuật ngữ của Selvini-Palazzoli, họ đang cố gắng tìm kiếm những điều tương tự trong các “trò chơi” (game) mà các gia đình “điên” (“crazy” families) đang diễn xuất và hệ quả là đi ngược lại với những gì mà vị chuyên viên lâm sàng đang cố gắng để phá vỡ những “trò chơi” ấy, trong khi đó nhà lâm sàng lại thúc đẩy gia đình tìm cách hành xử khác đi và giúp giải thoát những “người chơi” ra khỏi những vị thế cứng nhắc bên trong những “trò chơi” ấy. Từ kinh nghiệm phong phú của mình, Nhóm Nghiên cứu Nouvo Centro thấy rằng họ đã khám phá ra nhiều điều dư thừa trong các gia đình ấy, trong những “trò chơi” được diễn xuất, và có thể thực hiện những chuyển động để đối kháng lại với từng tình huống như thế. Chẳng hạn như Nhóm này có lẽ chẳng bao giờ chấp nhận trị liệu cho một gia đình như trường hợp A (Gia đình Berio – Xem lại Phần 2). Từ kinh nghiệm của họ, khi một gia đình được chuyển đến bởi một thành viên nhằm trị liệu cho một thành viên khác là anh chị em của mình, nếu chấp nhận trị liệu cho gia đình ấy tức là đang ngấm ngầm củng cố những quy luật của trò chơi gia đình mà trò chơi ấy lại có thể làm hỏng những ảnh hưởng và sự tự do trong hành động của nhà trị liệu.

Cũng có thêm những khác biệt khá tinh tế giữa cách thức làm việc của hai nhóm được nêu rõ trong hai tình huống lâm sàng nêu trên. Trước tiên là về “lập trường trung dung” (neutral stance), một điều rất cốt yếu trong cách tiếp cận của Nhóm Centro khi làm việc với các gia đình, nhưng hầu như không đặt ra trong cách tiếp cận của Nhóm Nouvo Centro. Trong phần bàn luận về Trường hợp A, Boscolo đã đau đớn khi giải thích với các học viên của ông về việc phiên trị liệu đầu tiên đã diễn ra một cách không đặc hiệu so với phong cách làm việc vốn có tính trung dung của họ bởi vì họ đã dành quá nhiều thời gian cho việc nói về người bệnh nhân chỉ định. Tuy nhiên, xét về hiệu quả, sự cố gắng gần như rất cứng nhắc này lại được thực hiện nhằm tái thiết lập lại tính trung dung vốn đã bị huỷ hoại do sự chấp thuận việc chuyển gửi của người anh lớn trong gia đình ấy. Trái lại, trong Trường hợp B (Gia đình Tosca – Xem lại Phần 3), và cũng thực sự xảy ra trong tất cả các trường hợp làm việc của Nhóm Nghiên cứu Nouvo Centro, khi sử dụng một cách thức “kê đơn” bất biến, họ đã nhanh chóng rời bỏ tính trung dung khi ưu tiên chỉ làm việc với cặp đôi bố mẹ.

Có rất nhiều những tác động từ sự khác biệt về lập trường làm việc của nhà trị liệu. Việc duy trì tính trung dung có tác dụng giúp làm uyển chuyển cách thức gia đình nhận thức về vấn đề của họ và nhờ thế cũng lặng lẽ thách thức mô hình nhận thức luận của họ. Bằng cách giữ một lập trường trung dung, không chỉ khi đối diện với các thành viên trong gia đình mà còn trong lúc liên hệ với những ý tưởng, những vị thế đạo đức, những hành vi, những sự kiện… nhờ đó có thể mang đến những ý nghĩa mới và giúp thay đổi những thực tại của gia đình quanh vấn đề của họ. Trong Trường hợp A, việc tái định dạng nhận thức (reframing) mà Nhóm đã cung cấp liên quan đến mục đích của những hành vi của Gina, và sau đó xoay quanh những lý do phải tách Gina cùng người mẹ ra xa với những thành viên khác, đã cho phép gia đình tạo lập những kết nối mới và thể nghiệm những hành vi mới.

Tính trung dung dường như cũng có tác động trên mọi người đang hiện diện trong phiên trị liệu, bởi vì lập trường ấy thường là rất khác biệt với cách mà gia đình tự định hình để theo đuổi những quy tắc ẩn ngầm chi phối hành vi của chính họ. Sự thay đổi, vì thế, có thể được kích hoạt một cách mạnh mẽ và đồng thời ở nhiều thành viên trong gia đình.

Với phương pháp lâm sàng của Nhóm Nouvo Centro, có sự từ bỏ lập trường trung dung bằng cách chỉ làm việc với cặp bố mẹ để thay đổi hành vi của họ theo một mô thức đã được “kê đơn”. Cách tiếp cận này đường như kéo dài thời gian hơn vì đó là một tiến trình nhiều bước. Trước tiên, cha mẹ phải tham gia vào trị liệu và về bản chất họ trở thành những “kẻ đồng loã bày mưu” (co-conspirators) trong quá trình trị liệu. Kế tiếp, họ phải phát triển những hành vi cộng tác cùng nhau. Chỉ khi đáp ứng theo cách này, hiệu quả của việc “kê đơn” mới phát huy tác động trên phần còn lại của hệ thống. Trong Trường hợp B, ngay cả khi cặp cha mẹ đã đi song hành về mặt kỹ thuật cùng với tiến trình trị liệu, mối liên minh giữa họ với nhà trị liệu vẫn chưa được thực hiện một cách đầy đủ khi đến phiên thứ 5, và những tác động lên phần còn lại của hệ thống vẫn chưa đáng kể ở thời điểm đó.

Tuy nhiên, ngay cả khi mất nhiều thời gian, một lập trường “phi trung dung” (non-neutral stance) dường như cũng có tác động mạnh mẽ trong việc mang đến một chủ điểm rõ ràng, mặc dù hơi giả tạo, bên trong một hệ thống đang tương tác một cách hỗn độn. Ngay cả khi chính nhà trị liệu dường như đã rời xa lập trường trung dung khi chỉ làm việc với cặp cha mẹ, nhưng thực tế lại giữ cho một phần của hệ thống ở trạng thái “tĩnh”, trong khi phần còn lại, những thành viên và các quy tắc, luật lệ lại phải xoay quanh và tự điều chỉnh với điểm cố định mới ấy. Tính trung dung khi đó được duy trì trên một bình diện khác, đó là nhà trị liệu không đầu tư gì cả vào những chi tiết của việc gia đình phải điều chỉnh lại như thế nào, và cũng không có bất kỳ sự phán xét đạo đức nào về thế nào là đúng, thế nào là sai đối với những giải pháp, những hành vi và những cá nhân cụ thể.

Một tác động khác của những khác biệt (giữa hai nhóm) đó là mức độ tham gia của gia đình vào tiến trình trị liệu. Cũng nên nhắc lại rằng Gia đình Tosca (Trường hợp B) đã được chữa bởi nhiều nhà trị liệu trước khi đến với Nhóm Nouvo Centro. Có thể có những gia đình gặp khó khăn khi tham gia trị liệu, và thái độ trung dung khi thu thập thông tin cũng có thể khiến gia đình giữ khoảng cách và ngăn trở họ có sự cam kết hết lòng với tiến trình trị liệu. Tác giả bài viết quan sát thấy rằng có một số lượng đáng kể các trường hợp đã không tham gia trị liệu với Nhóm Centro, hoặc bỏ trị sau phiên thứ nhất hoặc phiên thứ hai. Tỷ lệ rời bỏ trị liệu thì không có sẵn bên Nhóm Nouvo Centro để có thể so sánh về mặt thực nghiệm, nhưng dường như rằng phương pháp lâm sàng của Nhóm Nouvo Centro thì ít gây bó buộc cho nhà trị liệu và mang đến nhiều cách thức khác nhau để tác động lên sự tham gia của gia đình. Nhà trị liệu trong phiên được quan sát bởi tác giả bài viết này đã đi qua với nhiều tâm thế làm việc khác nhau, lúc thì có tính nâng đỡ, khi thì có tính khiêu khích (provocative) , khi thì lại cáo buộc rằng hai cha mẹ kia đã không thật tình. Kết quả sau cùng của sự uyển chuyển này khiến cho phiên làm việc dường như có “tính người” hơn và ít có tính “cơ học” hơn so với phong cách làm việc trung dung được thực hiện bên Nhóm Centro.

Có thêm một khác biệt nữa giữa hai nhóm mà tốt nhất có thể được mô tả theo cách ẩn dụ. Đối với Nhóm Centro, việc trị liệu là sự giao thoa giữa hai hệ thống, đó là nhóm trị liệu và gia đình thân chủ, để tạm thời thành lập một hệ thống mới: Hệ thống Gia-đình-trong-trị-liệu. Vai trò của nhà trị liệu trong tiến trình này là “đồng tạo lập” một thực tại mới đối với gia đình đó, nó vừa đủ giống với thực tại cũ để họ có thể chấp nhận, mà cũng vừa đủ khác để mang đến sự thay đổi. Dù cho gia đình có tin hay không tin vào những gì nhà trị liệu nói, hoặc dù họ có làm theo hay không làm theo những nghi thức được “kê đơn” bởi nhà trị liệu, thì đó cũng không phải là chuyện quan trọng. Chính sự giao thoa giữa hai hệ thống cùng những ảnh hưởng qua lại giữa hai hệ thống mới được xem là mang lại sự thay đổi trong tự thân của nó và về chính nó. Chỉ khi hai hệ thống ở cùng nhau đủ lâu để sự thay đổi có thể trở nên có tính đe doạ, từ thời điểm đó, sự khác lạ (novelty) của hai hệ thống ấy đối với nhau sẽ mang đến một cách thức để tạo lập nên một “hệ thống mới không tách biệt” (an undifferentiated system) gồm nhà trị liệu và gia đình, để rồi trong đó không có phía nào còn có thể gây ảnh hưởng lên phía bên kia được nữa.

[Nếu bạn đọc không hiểu đoạn văn trên, vui lòng tìm hiểu lại về “Điều khiển học bậc hai” – Chú thích của người dịch]

Đối với Nhóm Nouvo Centro, ẩn dụ sẽ là một cuộc tranh tài (contest) hoặc một trò chơi (game). Quyền năng của nhà trị liệu không chỉ được công nhận mà còn được sử dụng để tạo nên những hiệu quả lớn lao. Thông điệp được chuyển cho gia đình đã sử dụng thứ quyền năng ấy: “Nhóm chúng tôi có thể giúp, nhưng chỉ có một cách chữa trị duy nhất và nó phải được tuân thủ không được sai sót”. Nếu gia đình không tuân thủ những chỉ định, họ sẽ chấm dứt trị liệu. Trong các phiên trị liệu, nhà trị liệu sử dụng vị thế của họ để ngắt lời, thúc đẩy, chuyển hướng, thách thức và vờ phỉnh các bậc phụ mẫu. Tất cả những vũ khí mà nhà trị liệu có đều được huy động để sử dụng nhằm mục đích phá vỡ “trò chơi” có tính cứng nhắc của gia đình và thúc ép họ phát kiến nên một trò chơi mới sao cho những người chơi có thể linh hoạt hơn trong việc lựa chọn cách thức mà họ có thể ứng xử.

Điểm sau cùng nên được nói đến là về phương pháp được áp dụng trong từng trường hợp đã mô tả trong bài viết này. Đối với nhiều nhà trị liệu, một số kỹ thuật được sử dụng bởi mỗi một trong số hai nhóm dường như khá tương tự như những kỹ thuật can thiệp về cấu trúc (structural techniques). Ví dụ, những nhà trị liệu theo trường phái cấu trúc (structural therapists) có thể cho rằng trong Trường hợp A, việc để cho người mẹ và cô con gái có những khoảng thời gian dành riêng cho nhau có thể xem như là một nỗ lực nhằm giảm đi khoảng cách giữa hai mẹ con và phá vỡ phần nào sự mắc mứu quá đáng của các anh chị em như đang vận hành chức năng làm cha mẹ đối với các vấn đề khó khăn của Gina. Trong trường hợp này, đặc biệt là khi có chuyển biến, thì một sự giải thích như vậy có thể mang tính thuyết phục. Tuy nhiên, những nhà trị liệu đã không có dự định rằng hai mẹ con họ nhất thiết phải ở bên nhau. Sự can thiệp được thiết kế nhằm giới thiệu một thông tin mới, dưới hình thức những ý nghĩa mới cho những hành vi cũ. Khoảng cách giữa mẹ và cô con gái đã được kết nối với một sự kiện quan trọng trong gia đình, đó là cái chết của người cha, với một ngụ ý rằng đây là một sự lựa chọn có tính “rộng lượng” và có mục đích về phần những người phụ nữ. Nhiệm vụ ở cùng bên nhau đã nhấn mạnh thông điệp ấy và có tiềm năng đưa đến một hành vi mới bên trong hệ thống, một hành vi được nối kết một cách không thể lay chuyển với những thành viên khác trong gia đình, và với những sự kiện quan trọng được nhấn mạnh trong gia đình, chẳng hạn như cái chết của người cha, sự trở về nhà của Anna, đám cưới của người anh trai. Dù cho gia đình có làm theo việc “kê đơn” hay không thì sự tiếp nhận thông điệp mang tính kết nối này đã mang đến một thông tin mới, và “về lý thuyết”, hệ thống ấy sẽ phải thay đổi để thích ứng với điều đó.

Cũng tương tự, dự định của Nhóm Nouvo Centro khi họ duy trì một kiểu “kê đơn” bất biến không phải nhằm khiến cho hai vị phụ mẫu kia trở thành một “cặp đôi hôn nhân” hoặc một “cặp đôi làm cha mẹ” cùng nhau. Thật vậy, sự chăm sóc được thực hiện không có ý nói rằng cha mẹ nên ở cùng nhau khi họ vắng nhà. Một lần nữa, lý thuyết này, một cách mạnh mẽ và có tính “chiến lược” (strategically) là nhằm can thiệp vào những mô hình tương tác “dư thừa” của gia đình ấy (redundant interactional patterns in the family), bằng việc giới thiệu một hành vi mới – những chuyến “cha mẹ ra khỏi nhà” (the exits), mà điều này hẳn sẽ thúc đẩy tất cả các thành viên trong gia đình điều chỉnh lại các vai trò của họ bên trong gia đình và xung quanh triệu chứng. Nhiệm vụ này cũng thúc đẩy hai vị phụ mẫu tách xa ra các con của họ, theo cách từ từ và rõ nét, vì vậy sẽ giảm bớt sự liên quan (hoặc quá mắc mứu) của họ xung quanh triệu chứng (của đứa con), trong khi vẫn cùng lúc gửi đi thông  điệp rằng họ vẫn đang thực hiện những nỗ lực để chữa lành triệu chứng đó. Xét về mặt hiệu quả, đây là một “phản nghịch lý” (counterparadox).

KẾT LUẬN

Công trình của Boscolo và Cecchin đã đi theo một lộ trình khác với Nhóm Nghiên cứu của Selvini và Prata. Trong khi nhóm của Boscolo và Cecchin có mối liên hệ chặt chẽ với nhận thức luận của Bateson và dường như tự nó là một phương pháp luận lâm sàng, thì nhóm của Selvini và Prata, theo ý của tác giả bài viết, gần như đã trở nên mang tính “chiến lược” hơn trong cách tiếp cận nghiên cứu lâm sàng của họ. Các can thiệp của họ trên các gia đình rõ ràng có một chiến lược (strategy) trong dự tính, một chiến lược nhằm thay đổi những luật lệ trong gia đình bằng cách tạo nên một “điểm cố định” bên trong hệ thống. Họ sử dụng tất cả khả năng ảnh hưởng của mình trong vai trò những nhà trị liệu, bằng nhiều cách khác nhau, để duy trì chiến lược này trong suốt quá trình trị liệu để gây tác động đối ngược lại với tất cả những chướng ngại mà gia đình dường như đặt ra trên con đường thực hiện chiến lược ấy nhằm cố gắng quay trở lại với “trò chơi” cũ.

Selvini-Palazzoli dường như tin tưởng mạnh mẽ rằng con người “vốn có tính chiến lược” (inherently strategic). Trong phần bàn luận sau phiên trị liệu của Trường hợp B, bà đã bình chú rằng bằng cách nào mà những đứa trẻ nhũ nhi đã gần như “được lập trình” ngay tức thì để “có tình chiến lược”, có thể “thao túng” những tương tác xã hội bằng cách khóc như thế nào, biểu hiện như thế nào và mỉm cười như thế nào. Khi trẻ lớn lên thêm, bà nhận thấy rằng chúng càng ngày càng học thêm nhiều chiến lược phức tạp hơn để có được điều mình muốn, điều mình cần, từ những người đồng trang lứa, cũng như từ những đối tác tình cảm của mình. Trong những gia đình loạn tâm (psychotic families), dường như rằng sự sống còn của mỗi thanh viên đều phụ thuộc vào khả năng mà họ có thể thao túng quá trình giao tiếp xã hội (social intercourse) và vì thế cũng không ngạc nhiên khi thấy rằng những gia đình như thế rất tinh thông trong việc hành xử đối kháng lại những can thiệp của các nhà trị liệu.