NHÌN LẠI TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG MILAN - Phần 1

Tựa gốc: NHÌN LẠI VÀ SO SÁNH HAI CÁCH TIẾP CẬN CỦA TRƯỜNG PHÁI MILAN

"Milan Revisited: A Comparison of the Two Milan Schools"
Tác giả: SERGIO PIRROTTA - Ed.M., L.C.S.W.
Nguồn: JST – Journal of Systemic Therapy; Volume 3, Issue 4, Dec 1984, Guilford Publication Inc.
Published Online: May 2016, GP - Guilford Press Periodicals

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Mara Selvini Palazzoli (1916-1999)

Sergio Pirrotta là Giám đốc Huấn luyện tại Greater Lawrence Training Institute, Lawrence, bang Massachusetts, Hoa Kỳ. Ông là người Mỹ gốc Ý. Ông đã sang Ý hoàn tất khoá huấn luyện về trị liệu hệ thống gia đình theo trường phái Milan tại Trung tâm Centro Milanese per lo Studio della Famiglia. Trong khi ở đó, ông đã mời nhóm nghiên cứu của Tiến sĩ Selvini Palazzoli. Ca lâm sàng được trình bày trong bài viết này đã được đổi tên để bảo mật cho gia đình này. Phần trình bày về phương pháp làm việc, các quan sát và bàn luận là dựa theo quan điểm chủ quan của tác giả chứ không đại diện cho những giải thích chính thức từ lý thuyết và thực hành của những nhà lâm sàng có liên quan.

Phần 1

Các trường phái trị liệu khác nhau có lý thuyết và phương pháp làm việc khác nhau, ngay cả khi chúng xuất phát từ cùng một gốc rễ. Nhóm Milan gần đây đã bị chia tách (bài này được viết năm 1984, gần thời điểm nhóm Milan bị tách đôi – ND), mỗi bên thực hiện một loại liệu pháp gia đình riêng, nhưng vẫn sử dụng các nguyên tắc hệ thống (systemic principles) tương tự nhau. Những khác biệt này có thể được hiểu như là kết quả của cả hai bối cảnh làm việc của hai nhóm và định hướng cá nhân của các nhà lâm sàng. Nhóm nghiên cứu của Selvini Palazzoli được nhận xét là có tính chiến lược hơn trong cách tiếp cận, nhóm này phát triển các chiến thuật để tác động đối ngược lại với các trò chơi tương tác cứng nhắc trong các gia đình bệnh lý (more strategic in its approach, developing tactics to counteract the rigid interactional games of pathological families), trong khi đó, Nhóm đào tạo trị liệu của Boscolo và Cecchin được xem là có định hướng nhiều hơn trong việc chuyển tải các yếu tố của một “nhận thức luận hệ thống” cho gia đình trong quá trình trị liệu (transmission of elements of a systemic epistemology to the family during therapy). Tác động của những định hướng này đối với quá trình trị liệu sẽ được thảo luận bằng cách so sánh giữa hai trường phái.

Đã có nhiều bài viết về những cách tiếp cận khác nhau trong trị liệu gia đình, về các mô hình khác nhau ra sao (Guerin, 1976, Hoffman 1981, Madanes 1981, McKinnon 1983), và bằng cách nào để các lý thuyết khác nhau có thể được tích hợp lại (Frazer 1982, Felman and Pinsof 1982, Grunebaum and Chasin 1982, Pinsof 1983, and Sluzki 1983). Mặc dù có những khác biệt, các “trường phái” này vẫn xuất thân từ một khởi đầu chung là trào lưu trị liệu gia đình trước đó không bao lâu. Ví dụ, Jay Haley đã làm việc với những nhà trị liệu ở MRI (Mental Research Institute – Viện Nghiên cứu Tâm thần) và sau đó, với Minuchin và các nhà trị liệu ở Trung tâm Hướng dẫn Trẻ em Philadelphia. Nhóm Milan bắt đầu cuộc hành trình của họ bằng cách tiếp thu nhiều điều từ sự cố vấn của Paul Watzlawick từ đầu thập niên 1970. Quá trình hình thành những trường phái khác nhau này, để hình thành những phương pháp tiếp cận trị liệu khác nhau, có thể được xem như là sự biệt hoá (differentiation) bắt nguồn từ một nền tảng chung ban đầu là quan điểm hệ thống, và sau đó được thích ứng với những bối cảnh áp dụng đặc thù. Người ta chỉ có thể ước đoán một phần nào đó về những việc này khi hồi cứu lại, nhưng cũng có thể là những nhà sáng lập các cách tiếp cận này đã đáp ứng lại với những đặc trưng từ cá nhân họ, những xu hướng trong nhân cách của họ, hoặc để đáp ứng với bối cảnh mà họ chọn để làm việc. Bài viết này chỉ khảo sát hai nhóm nhà trị liệu, mà cho đến gần đây, vẫn được xem là những nhà sáng lập ra một “trường phái” trị liệu, rồi phân nhánh ra để đi sâu vào cùng một “khu rừng hệ thống” (systemic woods).

LỊCH SỬ

Mara Selvini Palazzoli đầu tiên quan tâm đến cách tiếp cận hệ thống gia đình khi bà cảm thấy thất vọng về việc trị liệu cho những bệnh nhân chán ăn theo phương pháp trị liệu phân tâm cá nhân nhưng không có tiến triển gì. Năm 1972, bà cùng với Giuliana Prata, Gianfranco Cecchin và Luigi Boscolo, được sự cố vấn của Paul Watzlawick, đã phát triển một nhóm nghiên cứu và trị liệu cho những bệnh nhân loạn thần và chán ăn bằng cách xem đơn vị gia đình như những hệ thống. Phương pháp luận mà họ triển khai đã được mô tả trong tác phẩm của họ, Paradox and Counterparadox, xuất bản lần đầu tại Ý năm 1975, và xuất bản tại Hoa Kỳ năm 1978. Những bài viết sau đó đã làm rõ thêm các kỹ thuật của họ (1978b, 1980, 198Ob).

Đầu thập niên 1980, nhóm bắt đầu chia tách ra, hai người phụ nữ, Prata and Selvini Palazzoli vẫn tiếp tục quan tâm đến việc nghiên cứu lâm sàng, còn hai người đàn ông, Cecchin and Boscolo, thì theo đuổi sự quan tâm của họ với việc huấn luyện và giảng dạy. Vào năm 1982, nhóm chính thức chia đôi. Boscolo và Cecchin thành lập Trung tâm Centro Milanese per lo Studio Della Famiglia, trong khi Prata va Selvini Palazzoli đã hình thành một nhóm nghiên cứu với những người đã từng tốt nghiệp các khoá huấn luyện của Chương trình Đào tạo Milan trước đó. Để nói gọn lại, trong bài này, nhóm của Cecchin và Boscolo sẽ được gọi là “The Centro”, còn nhóm của Selvini Palazzoli sẽ được gọi là “The Nouvo Centro”.

Trong thời kỳ đầu tiên khi còn làm việc cùng nhau, hoạt động của nhóm Milan tập trung vào sự phát triển một phương pháp lâm sàng. Thời điểm hiện nay (tức thời thập niên 1980), công việc lâm sàng trở thành thứ yếu, nhóm Cecchin và Boscolo chủ yếu làm về huấn luyện, còn nhóm Selvini Palazzoli chủ yếu làm nghiên cứu. Không còn sự tiếp xúc chính thức nào giữa hai nhóm lúc này nữa.

HOẠT ĐỘNG HIỆN TẠI

Về mặt lâm sàng, công việc của nhóm Centro vẫn theo những cách thức tương tự như đã được mô tả trong các sách và bài viết đã nêu. Họ vẫn thực hiện liệu pháp với 5 phiên làm việc và vẫn làm trị liệu với nhóm của họ, dù rằng lúc đó nhóm chỉ gồm những đào tạo viên và học viên của họ. Các gia đình sẽ được quan sát bởi một trong hai người, Cecchin hoặc Boscolo, trong trường hợp trị liệu bởi các học viên học năm thứ nhất trong chương trình đào tạo; hoặc làm đồng trị liệu bởi cả hai học viên từ các nhóm đào tạo ở bậc nâng cao. Cách bố trí làm việc của họ được mô tả đầy đủ trong quyển sách của Whiffen and Byng-Hall, tựa đề Family Therapy Supervision (1982).

Những nguyên tắc về việc lập giả thuyết, tính tuần hoàn và tính trung dung (hypothesizing, circularity and neutrality) vẫn còn là những hướng dẫn cơ bản cho việc thực hiện những phiên trị liệu của họ, nhưng một số những khác biệt về phương pháp lâm sàng của họ cũng đáng để lưu ý đến. Giờ đây, họ tin rằng các gia đình thường xuyên có sự thay đổi và tiến triển, chứ không còn niềm tin kiên định về việc triệu chứng là yếu tố giúp điều hoà cân bằng nội môi cho hệ thống nữa. Kết quả là họ ít còn dựa vào những kiểu can thiệp và chỉ định vào cuối phiên trị liệu nữa (end-of-session interventions and prescriptions) và thậm chí cũng không thường thực hiện những can thiệp sau khoảng nghỉ giữa phiên để hội ý (intervention after their intrasession conference). Cũng đáng chú ý là thời gian của cả liệu trình lẫn khoảng cách giữa các phiên trị liệu cũng khác rất nhiều và thường hay thay đổi. Đôi khi các gia đình có thể được gặp lại một hoặc hai tuần sau phiên làm việc trước, có lúc thì khoảng cách giữa hai phiên có thể là hai tháng hoặc lâu hơn, mặc dù khoảng cách mỗi tháng một lần thường áp dụng nhiều nhất. Việc trị liệu thậm chí còn ngắn hơn nhiều so với những “liệu pháp ngắn hạn mà kéo dài” (Nguyên văn: “long brief therapy”), mà theo mô tả trong sách của họ thì thường chỉ khoảng 5-8 phiên trị liệu so với 10-12 phiên như trước đây. Điều cũng đáng lưu ý sau cùng đó là nay họ nhấn mạnh nhiều vào sự tương tác trong hệ thống gia đình & nhà trị liệu (the family-helpers supra system interactions) nhiều hơn là những tương tác chỉ ở bên trong gia đình thân chủ. [Lưu ý: ở đây tác giả dùng từ “supra system” – supra: nghĩa là “ở trên” - để chỉ một “hệ thống trị liệu” được thiết lập bao gồm gia đình thân chủ và nhóm các nhà trị liệu Milan – ND]. Ngoài ra những thay đổi tinh tế hơn trong phương pháp làm việc của họ cũng được làm rõ trong phần trình ca của bài viết này.

Công việc của nhóm Nouvo Centro (tức nhóm của Selvini Palazzoli) thì khác xa với những gì được mô tả trong quyển sách trên. Những thực nghiệm của nhóm với điều được gọi là kiểu “kê đơn/chỉ định bất biến” (invariant prescription) đã khiến họ nhận một phương pháp luận rất đặc hiệu chỉ dành cho những mục tiêu nghiên cứu lâm sàng. Một sự mô tả đầy đủ về phương pháp lâm sàng này thì nằm ngoài phạm vi của bài viết này và cũng được dự định để công bố trong tương lai bởi nhóm nghiên cứu. Trong một bài viết gần đây (1984), DiNicola đã mô tả một số nét sơ lược về công trình của nhóm. Một tóm tắt rất ngắn về phương pháp làm việc cũng được đưa ra ở đây. Những mô tả này dựa trên những bàn luận giữ tác giả với nhóm nghiên cứu và những quan sát của chính ông và nó có thể không chính xác ở một số chi tiết vì nó không lấy ra từ một phương pháp luận được viết chính thức.

Khi một gia đình được chuyển đến nhóm Nouvo Centro, trước tiên họ phải liên hệ với nhà trị liệu bằng điện thoại. Những đặc điểm riêng của ca được thu thập một cách vắn tắt và nhóm sẽ quyết định xem ca này có thích hợp để nhóm nhận trị liệu hay không. Gia đình sau đó sẽ được mời để thực hiện cuộc phỏng vấn ban đầu (initial interview), và thường là cả gia đình hạt nhân (nuclear family), bao gồm bệnh nhân chỉ định (identified patient) và bất cứ thành viên nào khác đang sống cùng nhà đều sẽ được yêu cầu tham dự. Phiên trị liệu đầu tiên được thực hiện với mục đích không chỉ quan sát để có được một “bản đồ quan hệ” (relational map) về gia đình, mà còn để đánh giá xem các bậc phụ mẫu có phải là những ứng viên tốt cho những yêu cầu khó khăn được đặt ra cho họ trong quá trình trị liệu hay không. Nếu nhóm nhận thấy rằng gia đình phù hợp với các thức trị liệu này, họ (gia đình) sẽ được thong báo rằng, mặc dù vấn đề của họ là một vấn đề khá nghiêm trọng, nhưng nhóm sẽ giúp đỡ cho họ, nhưng nhóm chỉ có một loại liệu pháp để cung ứng thôi. Cách trị liệu này rất khó, nhưng đã được chứng minh là có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp. Phần còn lại của gia đình sẽ được “giải tán” và chỉ có hai vị phụ mẫu được gặp lại mà thôi. Thông điệp sẽ được lập lại với hai vị phụ mẫu rằng nhóm chỉ có một loại liệu pháp để cung ứng cho họ và rằng nó chỉ hiệu quả khi có sự hợp tác hoàn toàn của họ. Nếu họ không thể chấp nhận hoặc không sẵn lòng để hợp tác đầy đủ với việc trị liệu, nhóm sẽ không có cách nào khác để cung ứng cho họ và gia đình sẽ được hối thúc đi tìm một nơi khác để giúp họ. Nếu hai vị phụ mẫu đoan chắc sự hợp tác của họ, việc trị liệu có thể được tiếp tục.

Về điểm này, độc giả nên nhớ rằng nhóm của Selvini rất ưa chuộng thanh danh cao quý của họ (Nguyên văn: significant reputation), do bởi họ từng trị liệu thành công cho một số trường hợp rất nặng và trong bối cảnh họ làm nghiên cứu thì việc đưa ra những thông điệp như thế sẽ hợp lý hơn là nếu chúng không được cho biết. Có thể so sánh với trường hợp phương pháp chữa trị của Nhóm phẫu thuật ghép tim ở Houston dành cho những bệnh nhân mắc bệnh tim cũng vào đầu thập niên 1970. Cũng giống như trường hợp những bệnh nhân là ứng viên cho phẫu thuật ghép tim, nhóm Nouvo Centro cũng chọn những bệnh nhân nào đã bị thất bại bởi các phương pháp trị liệu khác và khi mà sự tuyệt vọng của gia đình về vấn đề của họ khiến họ trở nên sẵn lòng tham gia vào cách tiếp cận trị liệu mang tính thực nghiệm này.

Khi gia đình đã đồng ý tham gia trị liệu, nhóm chuyên viên sẽ bắt đầu làm việc, và chỉ tiếp riêng hai vị phụ mẫu mà thôi. Trong giai đoạn đầu, hai vị phụ mẫu sẽ được nhóm cung cấp những chỉ dẫn chi tiết, trong đó bao gồm việc cả hai bố mẹ thực hiện việc sắp xếp để cùng nhau rời khỏi nhà mỗi tuần một lần (a weekly joint exit from the home for both parents together). Việc rời khỏi nhà này được ấn định vào một khoảng thời gian nào đó và phải không được giải thích cho bất cứ thành viên nào trong gia đình, cũng như không giải thích cho bất cứ ai khác. Thông điệp duy nhất gửi lại đó là bố mẹ sẽ rời khỏi nhà và sẽ trở về vào một giờ ấn định nào đó. Họ phải ra khỏi nhà cùng nhau và trở về cùng với nhau. Họ làm gì khi vắng nhà là tuỳ theo cách của họ. Trong lúc vắng nhà, họ có thể ở chung với nhau hay ở riêng thì tuỳ họ, nhưng phải cẩn thận không nên đến những nơi mà họ thường đến vì dễ bị bạn bè và người thân nhìn thấy. Dù bất cứ hoàn cảnh nào họ cũng không được tiết lộ cho bất kỳ ai biết về nơi họ đã đến hoặc họ rời khỏi nhà để làm gì, và cũng thận trọng không để lộ ra bất cứ tình tiết nào cho thấy sự rời nhà của họ là một phần của phương pháp trị liệu. Phần thời gian còn lại, hai bố mẹ được hướng dẫn cách quan sát những tương tác trong gia đình, ghi chú lại những quan sát để có thể chia sẻ với nhóm nghiên cứu.

Các phiên trị liệu sau đó sẽ dành cho việc theo dõi những phản hồi của hệ thống gia đình về những lần “xuất gia chỉ định” (prescribed exit), quan sát những thay đổi về vai trò và hành vi của các thành viên trong gia đình. Nhóm cũng sẽ tiếp tục hướng dẫn (coach) cho hai bố mẹ khi mà những lần xuất gia ngày càng gia tăng về tần suất và thời lượng, cho đến khi nhóm nhận thấy rằng mô hình tương tác thường lệ trước đây đã thay đổi và khi diễn ra một sự thuyên giảm triệu chứng ở bệnh nhân chỉ định.

Một cái nhìn sâu hơn vào hai trường hợp lâm sàng sau đây sẽ minh hoạ cho sự khác biệt về cách tiếp cận của hai trường phái Milan này.

Đón xem tiếp Phần 2

TRÌNH CA A – GIA ĐÌNH BERIO