NHÀ TRỊ LIỆU… THẤT BẠI – Phần 3

Tựa gốc: Sự bất định, hiện tượng chuyển cảm và các lý do khác khiến nhà trị liệu thất bại
Uncertainty, Transference and Other Reasons Therapists Might Fail
Tác giả: JON WEINGARDEN, PsyD
Nguồn: Time2Track – 16/12/2020

Người dịch: NGUYỄN THỊ NGỌC ANH – Chuyên viên tâm lý lâm sàng, Khoa Tâm lý Lâm sàng, Khu Tham vấn và Trị liệu Tâm lý Trẻ em và Vị thành viên, Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 2, Biên Hoà, Đồng Nai.

Làn hơi thở thoảng bay trong không khí mùa thu se lạnh. Nó làm mờ đi cảnh quan của một sườn đồi phủ bởi cây rừng, nhưng rồi từ trên đỉnh dốc, tôi đã có thể nhìn thấy một ngôi nhà nhỏ.

Chiếc động cơ diesel rú lên khi khởi động sau lưng tôi, và ầm ầm chạy trên đám cỏ cứng cạnh bìa rừng. Đã đến lúc bắt đầu vạch ra một con đường dẫn đến ngôi nhà nhỏ. Con đường ngoằn ngoèo, rẽ, rồi lại đi ngang và rồi một tiếng BAM vang lên! Chiếc xe ủi đang dừng lại trên đường ray của nó: một tảng đá nằm sâu trong đất và không có đường nào để đi vòng qua nó.

Tôi hẳn đã đi vòng quanh tảng đá này hàng chục lần với xà beng và xẻng để cố gắng đào bật tảng đá lên: tìm hiểu xem nó có hình dạng như thế nào bên dưới lớp đất, tìm hiểu từng vết rạn, từng khe nứt. Mãi sau cùng, cùng với một tiếng hô khi bẩy mạnh chiếc xà beng, tảng đá bắt đầu thay đổi vị trí. Thêm một cú hích nữa. Một cú nữa.

Cuối cùng, tảng đá lăn tự do khỏi mặt đất, ra khỏi đường đi, để lại một vết lõm trên mặt đất - một cái hố sẽ được lấp đầy theo thời gian. Hiện tại, tôi có thể tiếp tục xây dựng con đường dẫn đến ngôi nhà nhỏ kia, nhưng nào ai biết được liệu có thêm tảng đá hay rào cản nào khác mà tôi vẫn còn chưa đối mặt.

KHÔNG ĐƠN GIẢN LÀ MỘT ĐẠI LỘ

Đó là những thời điểm trong cuộc sống mà người ta thường tìm đến liệu pháp tâm lý. Họ đã thử mọi cách và ở những mức độ khác nhau, họ có thể tưởng tượng rằng những nhà trị liệu tâm lý sẽ có một bí kíp để khuyên bảo họ.

Đặc biệt là các nhà trị liệu đang được đào tạo, những người hào hứng với việc giúp đỡ, lo lắng chứng tỏ năng lực của mình và không quen với tính bất định (uncertainty) trong tiến trình trị liệu. Những nhà trị liệu như thế có thể thấy mình thông đồng với mong muốn của thân chủ về một giải pháp kỳ diệu để giảm bớt sự bất định của cả đôi bên.

Nhưng thông thường, tốt hơn là chúng ta nên nhận ra tính ái kỷ của chính mình - sự thôi thúc bảo vệ lòng tự tôn nghề nghiệp của chúng ta - và tránh sự chìm đắm quá lâu trong ảo tưởng rằng chúng ta có thể đưa ra môt cách khắc phục nhanh chóng

Chúng ta cần phải ghi nhớ rằng "có một con đường, nhưng không đơn giản là một đại lộ" (there is a road, no simple highway) và dọc theo con đường này có những tảng đá mà chúng ta và thân chủ không thể lường trước được. Thậm chí, giải pháp táo bạo hơn là chúng ta có thể đồng hành cùng chuyến đi, cùng chia sẻ tính bất định của chuyến đi này.

TÍNH BẤT ĐỊNH (UNCERTAINTY)

Trọng tâm của loạt bài này đó là việc các nhà trị liệu hiểu nhầm tính bất định có nghĩa là sự kém cỏi và có khả năng đe dọa đến lòng tự trọng nghề nghiệp của họ. Tuy nhiên, tôi tin rằng sự bất định là một nỗi lo lắng cơ bản của con người. Động lực tìm kiếm kiến ​​thức và tiến bộ khoa học của chúng ta có thể được thúc đẩy bởi sự khó chịu của chúng ta với sự không chắc chắn này. Tôn giáo, dù là chân lý hay chỉ là câu chuyện, vốn khiến cho hàng tỉ con người cảm giác thoải mái về sự chắc chắn mà nó mang lại.

Những người theo chủ nghĩa hiện sinh quan tâm đến sự bất định của chúng ta trong quá trình “trở thành” hoặc tự hiện thực hóa, tìm kiếm ý nghĩa, sống phù hợp với các giá trị của chúng ta và cái chết. Các nhà phân tâm học có thể quan tâm đến sự bất định của những thân chủ được phân tâm và khả năng của họ trong việc thoả mãn các xung năng (nhu cầu sinh học và nhu cầu về mối quan hệ) trong giới hạn nhận thức của họ về thế giới.

Sổ tay Chẩn đoán Tâm động học (Psychodynamic Diagnostic Manual) trình bày các biến thể trong việc trị liệu qua những chẩn đoán tùy thuộc vào cách mà thân chủ tự định hướng bản thân họ đối với thế giới, liên quan đến điều được đưa ra bởi Blatt (Tiến sĩ Sidney J. Blatt): sự phân cực đối lập giữa sự quan hệ và sự định nghĩa về bản thân (relatedness versus self-definition).

Tôi tin rằng có thể hữu ích khi khám phá trải nghiệm về sự không chắc chắn trong những đối cực này về giới hạn của hai biến dạng nhận thức phổ biến: tính lưỡng phân (dichotomization) và bi thảm hóa (catastrophization). Ví dụ, một thân chủ với một niềm “hy vọng phân đôi” (dichotomous hope) về việc “bị mắc mứu một cách dễ chịu” (comfortably enmeshed) lại vừa bi thảm hóa về việc mình bị bỏ rơi, sẽ phải vật lộn với nỗi lo lắng về tính không chắc chắn trong các mối quan hệ. Ngược lại, một thân chủ quá chuộng sự hoàn hảo (perfectionistic client) sẽ luôn thể hiện một “động lực phân đôi” vừa để thực hiện những kỳ vọng to lớn trong khi đó lại bi thảm hóa tất cả những khả năng dẫn đến thất bại; người như thế hẳn phải xoay trở với tính bất định đáng lo lắng trong việc xác định bản thân.

Những nhà trị liệu Gestalt nhận ra một định hướng tương lai mang đầy sự không chắc chắn là nguồn gốc cốt lõi gây ra lo âu; ở lại ngay thời điểm hiện tại (staying in the moment) là trọng tâm chính của liệu pháp Gestalt. Người ta có thể nói rằng chúng ta lành mạnh khi chúng ta cảm thấy mình có thể đối phó với sự không chắc chắn của tương lai, chúng ta lo âu khi sợ rằng chúng ta không thể xử lý được sự bất định đó, và chán nản khi chúng ta đoan chắc rằng chúng ta không thể xử lý những gì tương lai có thể mang lại.

SỰ CHUYỂN CẢM

Bài viết đầu tiên của loạt bài này thảo luận về sự bất định, về sự không hoàn hảo và cảm giác về năng lực của nhà trị liệu. Bài viết này đã tập trung nhiều hơn vào sự không chắc chắn của thân chủ khi đối mặt với những thách thức trong cuộc sống và quá trình trị liệu. Bài thứ hai trong loạt bài này trình bày một trường hợp chứng tỏ sự không chắc chắn và không hoàn hảo của cá nhân tôi khi nhà trị liệu tương tác với sự bất định của thân chủ trong các mối quan hệ.

Làm thế nào để chúng ta có thể biết được rằng, một lúc nào đó trong quá trình trị liệu, chúng ta sẽ một thứ vớ vẩn nào đó xảy ra mà chúng ta phải giải quyết?

Đơn giản là chúng ta không thể biết. Ta thường ở vào một vị trí nào đó giữa hai đối cực

Tuy nhiên, chúng ta có thể duy trì sự phản ánh với một con mắt quay vào nhìn bên trong cảm xúc của chúng ta (con mắt còn lại thì chú ý vào thân chủ). Điều này sẽ cho phép chúng ta nhận thức được cảm xúc của mình, để có thể bắt đầu tự hỏi liệu những cảm xúc đó có đến từ quá khứ của chúng ta hay đó là một phản ứng của ta với thân chủ.

Quá khứ của thân chủ được diễn ra trong trị liệu thường được gọi là sự chuyển cảm (transference), và tại thời điểm đó chúng ta có thể bị lôi kéo vào cuộc chơi (với một vai trò bổ sung), cùng lúc đó quá khứ của chúng ta được hiện ra trong trị liệu thường được gọi là phản chuyển cảm (countertransference).

Một số cách tiếp cận trị liệu trong lịch sử đã tìm cách loại bỏ sự phản chuyển cảm thông qua làm liệu pháp tâm lý dành cho những nhà trị liệu đang được đào tạo. Những niềm tin phổ biến hơn thì cho rằng, trong khi việc trị liệu có thể tốt cho mọi người, thì sự phản chuyển cảm và sự diễn lại (enacting) các mối quan hệ liên cá nhân trong quá khứ là điều không thể tránh khỏi; chúng ta phải duy trì sự nhận biết và phản ánh lại xem những cảm xúc ấy đã bắt nguồn từ đâu để xác định cách tiếp cận tốt nhất cho thân chủ và có không gian cảm xúc trong chính chúng ta để hiểu được những sự bất định từ phía thân chủ.

CÁCH TIẾP CẬN CỦA NHÀ TRỊ LIỆU

Liệu nhà trị liệu có mục đích nhắm đến việc giảm bớt lo âu hay là khuyến khích thân chủ hướng đến những điều gây lo âu để có được những trải nghiệm mới?

Nhiều định hướng lý thuyết đưa ra những can thiệp có thể gợi sự lo âu (anxiety-provoking) lẫn cả có tính giải lo âu (anxiolytic), mà những cách này có thể ảnh hưởng đến cảm nhận về tính bất định nơi thân chủ. Những định hướng lý thuyết theo kiểu “tập trung vào vấn đề” (problem-focused orientations) thường đề cập đến những can thiệp giúp giảm lo âu (anxiety-reducing interventions) chẳng hạn như quản lý triệu chứng (symptom-management), giúp cô đọng hoặc mô phỏng cách thức đương đầu với lo âu. Trong định hướng tâm lý học chiều sâu (depth psychology), liệu pháp tâm lý nâng đỡ sẽ giúp làm giảm lo lắng trong khi các can thiệp diễn đạt (diễn giải) làm tăng chất liệu về những trải nghiệm cảm xúc của thân chủ.

Nhà phân tích hiện sinh, Frankl, mô tả việc giải tỏa nỗi lo âu hiện sinh (sự vô nghĩa) của một người phụ nữ trên giường bệnh bằng cách làm sáng tỏ những điều ý nghĩa mà bà ấy đã làm sẽ vẫn mãi tồn tại. Ngược lại, Liệu pháp tâm động học được giới hạn thời gian của James Mann, MD, là Giáo sư Tâm thần học tại Trường Y Đại học Boston và là cựu Trưởng khoa của Viện Phân tâm học Boston (Mann’s Time-Limited Dynamic Therapy) thì hằng tuần vẫn nhấn mạnh rằng: thời gian trị liệu của thân chủ sắp hết - một mô hình thu nhỏ (microcosm) về thời gian hữu hạn của chúng ta trên thế gian này kể từ ngày ta ra đời. Perls, người tiên phong trong Liệu pháp Gestalt, tự mô tả mình là một “người gây hụt hẫn ưu tú” (an excellent frustrator).

Nhiều nhà trị liệu tâm động (dynamic therapist) coi mình là một kẻ gây hụt hẫng, khiến người khác vỡ mộng (frustrator). Có thể nhà trị liệu không chỉ là người gây hụt hẫng khi khuyến khích thân chủ trải nghiệm những chất liệu kích hoạt lo âu, mà còn trong suốt quá trình trị liệu khi quá trình chuyển cảm của thân chủ phát triển: thân chủ bắt đầu nhìn nhận nhà trị liệu giống như những người cha mẹ vốn gây hụt hẫng – khi họ kềm chế bớt các xung động thời thơ ấu.

Tương tự, Davanloo tự gọi mình là một “thầy chữa nhẫn tâm” (relentless healer). Những nhà trị liệu như Davanloo và Kernberg, như bao nhiêu cách can thiệp khác, đã chỉ ra (bằng cách diễn giải) sự chuyển cảm của thân chủ ngay từ phiên làm việc đầu tiên.

Ngược lại, các can thiệp hỗ trợ thì lại có tính làm giảm lo âu. Fonagy, một lý thuyết gia về gắn bó, giúp thân chủ bằng cách “tâm trí hoá” (mentalization), tương tự như cách “tự quán sát” (self-reflectiveness) trong các liệu pháp dựa trên chánh niệm như ACT và DBT, để tạo nên tác động tự điều chỉnh.

Những người theo xu hướng phát triển (developmentalists) có thể quan tâm đến những trải nghiệm cảm xúc có tính điều chỉnh; thay vì là chú trọng diễn giải sự chuyển cảm của thân chủ: nhà trị liệu phản ứng lại với thân chủ theo cách khác với cách mà cha mẹ của thân chủ đã làm trong thời thơ ấu của họ. Kohut nhấn mạnh đến sự đồng cảm với thái độ thù địch (hostility) của thân chủ, “Tôi đã nhận ra rằng tôi đã có thái độ thiếu quan tâm giống như cha của bạn khi tôi đã phản ứng theo cách đó. Tôi xin lỗi. Hẳn cũng khó khăn khi xem xét việc bạn bè của bạn gần đây cũng đã xa cách với bạn".

Cách tiếp cận như thế nào với thân chủ tuỳ thuộc vào các yếu tố nhân cách của cả thân chủ lẫn của nhà trị liệu còn nhiều hơn những yếu tố có thể được đề cập ở đây như: mức độ nghiêm trọng của bệnh, thể loại bệnh lý và cơ chế phòng vệ đặc trưng, ​​hướng nội so với hướng ngoại, mối quan hệ so với tự định nghĩa về bản thân và mức độ khổ tâm, và đó chỉ là một số điều được liệt kê ra thôi chứ chưa hẳn đã kể hết.

ĐƯỜNG CONG BIỂU DIỄN GIỮA HIỆU SUẤT VÀ SỰ PHẤN KHÍCH

(Arousal - Performance Curve)

Hiệu suất, dù trong trị liệu hay thể thao, đều có liên quan đến mức độ phấn khích.

Sự phấn khích cảm xúc có thể xác định động cơ của thân chủ trong trị liệu. Mức độ căng thẳng cao có thể dẫn đến sự lo âu mang tính ức chế; thân chủ sẽ ngừng lại các phản ứng và có thể trải qua sự hoảng sợ (lớn hơn 7/10). Sự phấn khích cảm xúc quá thấp dẫn đến mất động lực và chán nản (dưới 4/10).

Quá nhiều hoặc quá ít cảm xúc có thể dẫn đến việc thân chủ rời bỏ trị liệu. Các phương pháp tiếp cận trị liệu theo kiểu kích hoạt lo âu có thể mang lại cho thân chủ có thêm động lực cũng như có những trải nghiệm mới, có ý nghĩa; cách này cũng có thể chuyển sang một tiến trình xử lý một cách có suy nghiệm hơn trong khoảng thời gian ở phần sau của phiên trị liệu khi mà tính phấn khích cảm xúc đã giảm bớt.

Trái lại, những thân chủ tham gia trị liệu với tình trạng rối loạn điều hòa cảm xúc (emotional dysregulation) có thể được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp giúp giảm lo âu (anxiety-reducing interventions) để họ có thể chuẩn bị cho các mức độ xử lý cảm xúc sâu hơn sau này trong khi trị liệu. Những thân chủ có tình trạng bệnh lý nặng hơn hoặc mắc chứng PTSD có thể có “cửa sổ trị liệu” hẹp hơn (một đường cong có đỉnh nhọn: vừa nhanh chóng đau khổ, vừa dễ buồn chán). Điều này có thể giúp xác định xem nên khuyến khích thân chủ trải nghiệm sự không chắc chắn trong quá trình trị liệu hay giảm bớt lo lắng bằng cách giảm thiểu sự không chắc chắn.

 

Loạt bài viết này tập trung vào thực tế rằng nhà trị liệu là những con người “không hoàn hảo một cách hoàn hảo” (perfectly imperfect humans), và do đó dễ bị ảnh hưởng bởi sự không chắc chắn vốn có trong những hoàn cảnh sống của con người, nhưng sự không chắc chắn ấy khác xa chứ không đồng nghĩa là sự kém cỏi. Trên thực tế, khả năng chúng ta ở lại với một người khác đang gặp nạn và chia sẻ trong thời điểm không chắc chắn nói lên năng lực của chúng ta.

Hơn bất kỳ kỹ năng hoặc giải pháp nào, chúng ta có thể hướng dẫn cho thân chủ cách đi qua những trải nghiệm không thể đoán trước có thể phát sinh trong trị liệu tâm lý ấy.