LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG - PHẦN 2

Trích Tài liệu Huấn luyện của CLB Trăng Non

BS NGUYỄN MINH TIẾN – Biên soạn và tổng hợp

Tham khảo: Essential Psychotherapies, 1995.

Xem lại Phần 1

Phần 2

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA GIA ĐÌNH (FAMILY DEVELOPMENT)

Sự phát triển gia đình liên quan đến sự trưởng thành của các thành viên trong gia đình, thay đổi cấu trúc nhiệm vụ và quá trình tác động qua lại của đơn vị gia đình với bên ngoài, hỗ trợ việc liên kết những tiểu hệ thống.

Chu trình đời sống gia đình trải qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn mang một tính chất khác nhau. Các giai đoạn phát triển của gia đình có được vượt qua một cách thành công hay không là phụ thuộc vào hiệu lực phát triển gia đình thông qua việc điều chỉnh nhiệm vụ của các thành viên trong gia đình phù hợp với từng giai đoạn phát triển. Các biến cố đột xuất và thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển có tính thách thức cao đối với khả năng thích nghi của gia đình.

Monica McGoldrick

Betty Carter và Monica Mc Goldrick (1988) đã mô tả sáu giai đoạn trong chu trình đời sống gia đình như sau:

Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc

Nguyên lý cơ bản trong quá trình chuyển tiếp: Cá nhân đó dần dần có được các trách nhiệm đối với bản thân.

Các thay đổi:

+ Cá biệt hoá chủ thể từ gia đình gốc.

+ Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa.

+ Trở nên độc lập về tài chính và quyết định công việc.

Giai đoạn 2: Lập gia đình

Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập một hệ thống mới.

Các thay đổi:

+ Có gia đình riêng.

+ Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài (có xem xét tương quan với người đồng hôn phối).

Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống.

Các thay đổi:

+ Điều chỉnh hệ thống sao cho có “chỗ” dành cho sự chăm sóc con cái.

+ Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con.

+ Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại).

Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên (thiếu niên)

Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà.

Các thay đổi:

+ Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn. Hệ thống gia đình cũng “mở” hơn ra thế giới bên ngoài khi đứa con vị thành niên “đi đi, về về”.

+ Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình.

+ Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại.

Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những người rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống.

Các thay đổi:

+ Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn.

+ Đối xử với con cái như những người lớn với nhau.

+ Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v.v…

+ Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại.

Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life)

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ.

Các thay đổi:

+ Sức khoẻ bản thân giảm sút.

+ Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ.

+ Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm cho thế hệ sau (mà không làm thay chức năng con cháu).

+ Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình.

+ Nghiệm lại chuyện đời …

KHÁI NIỆM VỀ CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH LÀNH MẠNH (NORMAL FAMILY FUNCTIONING)

Wamboldt và Reiss (1991) đã đặt câu hỏi: Khi một thành viên trong gia đình có triệu chứng thì gia đình đó có được miêu tả là gia đình lành mạnh hay không? Ngược lại, một cá nhân có thể đánh giá là lành mạnh nếu cô ấy hoặc anh ấy trưởng thành trong một gia đình bệnh lý không, trừ khi đó là bệnh lý về sự thích nghi?

Sự lành mạnh gia đình có thể được đánh giá dựa trên các yếu tố: không có triệu chứng rối loạn chức năng được vận hành tốt và gia đình thích ứng được với sự thay đổi của hoàn cảnh xã hội.

Một vài tác giả khác (tiêu biểu như Satir và Baldwin, 1983) mô tả gia đình lành mạnh là bao gồm những cá nhân lành mạnh. Sự lành mạnh có thể thấy được qua các bình diện sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí năng và các mối quan hệ. Các thành tố chức năng ấy ở mỗi thành viên lại tạo nên cảm nhận về bản thân của riêng người ấy. Và tất cả những cảm nhận về bản thân của các thành viên sẻ góp phần tạo nên sự lành mạnh chung cho cả hệ thống gia đình.

Những gia đình tốt nhất thường là gia đình có sự gắn bó, rõ ràng và có cấu trúc linh hoạt (flexible). Đường biên giới các thế hệ và cá nhân là có sự trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận một cảm giác gần gũi và chung sống với nhau lâu dài nhưng vẫn thể hiện được sự tôn trọng tính riêng tư của cá nhân và tiểu hệ thống.

Sự lành mạnh gia đình khuyến khích sự tự chủ cho tất cả những thành viên ở độ tuổi thích hợp. Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên trong của họ, vai trò mối quan hệ và những qui tắc phản ứng đối với tình huống, phát triển những yêu cầu và những thông tin mới từ môi trường.

Một khả năng thứ bậc rõ ràng tồn tại giữa tiểu hệ thống bố mẹ và con cái. Việc điều khiển uy quyền đến tất cả các thành viên trong gia đình một cách rõ ràng. Trong phạm vi truyền đạt, gia đình lành mạnh truyền đạt rõ ràng và có hiệu quả về cảm nghĩ của họ, thích hợp với điệu bộ tự nhiên và thái độ cảm xúc đang diễn đạt, không có các thông tin “nhập nhằng – nước đôi” (double-bind).

KHÁI NIỆM VỀ GIA ĐÌNH BỆNH LÝ (PATHOLOGICAL OR DYSFUNCTIONAL FAMILY)

Gia đình bệnh lý có tính chất không linh hoạt và không có khả năng thích nghi trước sự phản ứng của môi trường, hoặc tình huống yêu cầu sự thay đổi.

Những gia đình này có khuynh hướng không phân hoá, có đường biên giới không tốt, thất bại trong việc hỗ trợ phát triển sự lành mạnh cho mỗi cá nhân và thiết lập sự tin cậy trong mối quan hệ. Gia đình bệnh lý không linh hoạt, được định nghĩa là cấu trúc có khả năng không tốt, có sự giao tiếp yếu kém (tiêu biểu đó là sự giao tiếp không nhất quán), không có khả năng thương lượng và giải quyết vấn đề, cảm xúc được thể hiện bằng những cách thức tiêu cực, thiếu quan tâm và chăm sóc.

Theo Obson và những cộng sự (1983), khả năng thích nghi của gia đình có liên quan với chức năng hệ thống gia đình linh hoạt và có khả năng thay đổi. Nó còn có khả năng cấu trúc vai trò mối quan hệ và những qui tắc phản ứng trước tình huống và phát triển những yêu cầu. Ngược lại gia đình không lành mạnh thì bám vào các thông lệ cứng nhắc và không có khả năng thay đổi linh hoạt.

GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG

Có rất nhiều trường phái trong quan điểm hệ thống, tuy nhiên trong bài trình bày này chúng tôi đặc biệt nhấn mạnh đến quan điểm của ba tác giả đó là: Ivan Boszormenyi – Nagy, Murray Bowen và Salvador Minuchin.

1, LIỆU PHÁP BỐI CẢNH - XUYÊN THẾ HỆ

(INTERGENERATIONAL–CONTEXTUAL FAMILY THERAPY)

Liệu pháp này gắn với tên tuổi của Ivan Boszormenyi – Nagy và các tác giả khác như Geraldine Spark, Grunebaum và Ulrich, là sự phát triển của trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học.

Liệu pháp này nhấn mạnh đến các cơ chế động năng cả trong nội tâm cá nhân (intrapersonal) lẫn trong mối quan hệ liên cá nhân (interpersonal), và trong khi đã nhấn mạnh đến những gì đã xảy ra trong quá khứ nó vẫn chú tâm xem xét những vấn đề trong hiện tại.

Liệu pháp này được vận dụng trong một khung đạo đức – hiện sinh (ethical–existential framework) và xem gia đình gốc là trung tâm.

Nagy và Geraldine Spark (1973), đưa ra các khái niệm như “di sản” (legacy), “lòng trung thành”(loyalty), sự “hàm ơn” hay “mắc nợ” (indebtness) của một người đối với gia đình gốc của mình.

Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải cam kết làm theo. Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá chủ thể (self-diffrentiation).

Mỗi thành viên trong gia đình đều có một “quyển sổ ghi công và nợ” (ledger of merits and debts) - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó “công” ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ, còn “nợ” có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó. Nội dung của “cuốn sổ ghi” này thay đổi tuỳ theo người này đang đầu tư (anh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?) hay anh ta đang “rút tiền lời” (tức là đang khai thác lợi ích từ người khác). Khi có sự bất công xảy ra, sẽ xuất hiện việc “thanh toán công nợ về mặt tâm lý” (repayment of psychological debts). Ngoài ra mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một “hệ thống tài khoản xuyên thế hệ” (multi-generational accounting system) trong đó ghi rõ “ai vay mượn cái gì từ ai”.

Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành vi của các thành viên trong gia đình ở hiện tại (sự trung thành vô hình: invisible loyalty). Việc rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy rằng lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải quyết. Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn đến việc những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền được phá hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ xuất hiện một thành viên bị nêu danh để chịu gán tội: “một bệnh nhân chỉ định” (identified patient).

Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, “sổ ghi công nợ của gia đình” và những “tài khoản cá nhân chưa được thanh toán”.

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Liệu pháp bối cảnh - xuyên thế hệ là loại liệu pháp được thực hiện tập trung và lâu dài cho các cá nhân và gia đình, bao gồm cả những phiên trị liệu đa thế hệ. Tốt nhất là được thực hiện bởi một nhóm những nhà trị liệu để tái lập lại một khuôn mẫu vận hành cân bằng trong gia đình, trong đó những cá nhân này hỗ trợ cho những cá nhân khác. Nhà trị liệu khuyến khích từng thành viên tự bộc lộ bản thân và củng cố giá trị của từng cá nhân.

Xác định mục tiêu

Các mục tiêu trị liệu của liệu pháp này có tính phổ quát, chứ không tuỳ thuộc vào những đặc trưng riêng biệt của từng gia đình. Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu ra những qui luật về tính trung thành còn đang ẩn khuất, ngấm ngầm bên trong gia đình; phát hiện những “tài khoản cá nhân và gia đình chưa được thanh toán”, tái lập lại sự cân bằng về mặt nghĩa vụ trong thực tế (tiến trình tái kết nối: rejunction process) nhằm phục hồi lại những quan hệ bị gãy đổ, bị lệch lạc, phát triển những cách thức quan hệ có tính thích nghi hơn, và cân đối lại cán cân cho – nhận giữa các thành viên bên trong gia đình. Trị liệu cũng giúp xây dựng một kế hoạch dự phòng cho các vấn đề tương tự sẽ xảy ra ngay trong hiện tại cũng như trong các thế hệ tương lai. Mặc dù việc làm mất đi triệu chứng và giảm đi sự đau khổ vẫn là mục tiêu quan trọng tức thời của việc trị liệu, nhưng mục đích bao quát của liệu pháp vẫn là nhằm giúp các cá nhân trong gia đình có được sự phân định rõ rệt giữa “kỷ” và “tha” (self–object delineation) và tham gia có trách nhiệm hơn vào các mối quan hệ trong gia đình.

2, LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH GỐC (FAMILY–OF–ORIGIN FAMILY THERAPY)

Liệu pháp còn có tên gọi là Liệu pháp Đa thế hệ (multigenerational therapy) do Murray Bowen đề xướng; cũng là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân tâm. Tương tự như Nagy, liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học của nội tâm và quan hệ liên cá nhân (intrapsychic and interpersonal dynamics). Tuy nhiên, liệu pháp gia đình gốc chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ. Gia đình gốc là đơn vị trung tâm của cách tiếp cận này.

Theo Bowen (1978), gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc. Sự rối loạn chức năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân người này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh ta không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của mình.

Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hoá chủ thể (self-differentiation): Đó là khả năng của một cá nhân có thể biệt định hoá các chức năng cảm xúc và trí năng của mình. Nếu tiến trình cá biệt hoá tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương đối độc lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa chọn các mục đích sống của đời mình.

Những cá nhân lành mạnh không “đầu tư quá mức” đến nổi mắc mứu vào các mối quan hệ cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của các mối quan hệ này.

Trái ngược lại, có những cá nhân “ cá biệt hoá” kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một “khối những cái tôi cá biệt hoá kém trong gia đình” (undifferentiated family ego mass) làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân.

Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm xúc giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó. Ở một gia đình hạt nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ (hai người đồng hôn phối) và tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hoá của bản thân hai người này, từ các gia đình gốc của họ. Khi hôn nhân được hình thành giữa hai người có mức độ cá biệt hoá tốt, họ thường sẽ tạo nên một đời sống lứa đôi ổn định.

Khi cả hai người đồng hôn phối có mức độ cá biệt hoá kém, họ dễ trải nghiệm những nỗi lo âu khi tạo lập gia đình riêng của mình. Để giải quyết các vấn đề, họ thường có những phản ứng như: hạn chế sự gần gũi về cảm xúc với người kia, hoặc sẽ có những xung đột trong hôn nhân; sẽ xuất hiện một trong hai người có triệu chứng rối nhiễu hoặc hai người sẽ lôi kéo một người thứ ba vào cuộc để hợp thành một “ quan hệ bộ ba” (triangulation), đó có thể là một đứa con, một người bạn, người tình, bố, mẹ, hoặc một nhà trị liệu tâm lý, nhằm ổn định các căng thẳng trong hôn nhân của họ. Khi “Bộ ba” bị thất bại trong việc giải quyết vấn đề, những nhân tố khác lại được tìm kiếm để hình thành những bộ ba mới…

Các quan hệ bộ ba có thể lập đi lập lại và trở nên rối loạn về chức năng (tức là không giải quyết được vấn đề khó khăn) khi cá nhân thành viên cứ thể hiện kiên định mãi những vai trò một cách rập khuôn (ví dụ: một người mẹ trầm cảm, một người con có hành vi bộc phát, hoặc một người con quá giỏi dang…). Một triệu chứng bệnh lý đôi khi cũng có vai trò như một tác nhân thứ ba trong quan hệ tam giác này. Ví dụ, một cá nhân có thể trở nên nghiện rượu để trốn tránh những đau khổ do đời sống hôn nhân có vấn đề chưa được giải quyết. Và sau đó, chứng nghiện rượu lại càng làm trầm trọng thêm các khó khăn trong hôn nhân.

Một loại quan hệ tay ba thường gặp nhất là giữa bộ ba: bố, mẹ và một đứa con. Đứa trẻ dễ bị tổn thương nhất trong số các con sẽ được lôi kéo vào bộ ba như một đáp ứng với sự rối loạn chức năng trong đời sống hôn nhân (đây gọi là “tiến trình phóng chiếu trong gia đình”: family projection process). Sự phóng chiếu ở đây có ngụ ý nói rằng bố mẹ đã “truyền” sang con mình sự yếu kém trong việc cá biệt hoá bản thân họ từ gia đình gốc của họ. Mức độ phóng chiếu tương ứng với mức độ cá biệt hoá kém của bố mẹ và mức độ khó khăn của các vấn đề bên trong gia đình. Tiến trình phóng chiếu này có thể dẫn đến sự tổn thương đứa trẻ và thậm chí lan sang cả những đứa con khác.

Ngoài ra, sự phát sinh tâm bệnh ở một cá nhân còn có thể liên quan đến “tiến trình truyền lan đa thế hệ” (multigenerational transmission process) trong đó có sự tái diễn của tiến trình phóng chiếu bên trong gia đình và lập đi lập lại các vấn đề xung đột xuyên qua nhiều thế hệ trong gia tộc. Các rối loạn tâm bệnh được coi như là một sản phẩm của lịch sử và phát triển từ thế hệ này qua thế hệ khác.

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp.

Liệu pháp kiểu Bowen được áp dụng trong trị liệu các cặp vợ chồng hoặc từng cá nhân người trưởng thành, bởi một nhà trị liệu, có thể tiến hành ngắn hạn hoặc dài hạn, với nhịp độ mỗi tuần một lần hoặc cách khoảng xa hơn. Cặp vợ chồng là trung tâm điểm cơ bản và nhà trị liệu sẽ chỉ rõ việc gia tăng khả năng cá biệt hoá của mỗi người sẽ giúp loại bỏ triệu chứng bệnh lý của một cá nhân thành viên bên trong gia đình. Kết cấu của liệu pháp tương đối chặt chẽ và nhà trị liệu giữ một vai trò tích cực đặt các câu hỏi cho từng người trong cặp vợ chồng, về bản thân họ và các đáp ứng của họ đối với những lời phê bình của người kia.

Xác định mục tiêu.

Mục đích trung tâm của liệu pháp Bowen là giúp thân chủ đạt được mức độ cá biệt hoá tốt từ bên trong gia đình gốc của mình. Mục đích lâu dài này thường được “ẩn giấu” bên trong hợp đồng trị liệu, mặc dù nó hiếm khi đưa ra thảo luận công khai giữa nhà trị liệu và các thành viên gia đình. Tất cả các can thiệp trị liệu đều được thiết kế sao cho đạt đến mục đích này.

3, LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH THEO TRƯỜNG PHÁI CẤU TRÚC (STRUCTURAL FAMILY THERAPY)

Trường phái cấu trúc được khởi xướng bởi Salvador Minuchin và các cộng sự Auerswald, Montalvo, Aponte, Haley, Hoffman và Rosman. Mô hình trị liệu được bắt đầu thiết lập từ lúc Minuchin làm việc tại Trung Tâm Hướng Dẫn Trẻ Em Philadelphia, Hoa Kỳ, trị liệu cho các đối tượng tội phạm vị thành niên và các gia đình thuộc giai tầng kinh tế – xã hội thấp, mà chủ yếu là người Mỹ gốc Phi Châu. Loại liệu pháp này được áp dụng trong khi tiếp cận những trẻ em, thiếu niên và gia đình của trẻ, và những trẻ này thường là “bệnh nhân chỉ định”. Nền tảng học thuyết của liệu pháp dựa trên các khái niệm của lý thuyết cấu trúc. Chức năng sống được gọi là “thích nghi” hay “không thích nghi” sẽ được mô tả tuỳ theo kiểu cách tương tác giữa các cá nhân với nhau, cá nhân với gia đình và với môi trường sống xung quanh. Trường phái cấu trúc nêu ra một số khái niệm căn bản liên quan đến cấu trúc gia đình, mô hình giao tiếp, cách thức biểu hiện cảm xúc và cách thức ứng phó, thích nghi khi gia đình trải qua thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển.

Cơ cấu tổ chức (structural organisation): là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển của gia đình.

Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin thu về “các đường biên giới” (boundraies), “hệ thống thứ bậc” (hierarchy), “sự liên kết” (alignment) và “quyền lực” (power) bên trong gia đình.

Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép “ai được tham gia” và “tham gia như thế nào” vào các công việc và nhiệm vụ (Miuchin, 1974).

Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành (executive subsystem) đặt vị trí phía trên các con của họ.

Sự liên kết (alignment) nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau giữa thành viên này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ (Aponte, 1976). Trong các khái niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự “liên minh” như sau:

+ Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để chống lại một thành viên thứ ba ( ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố …).

+ Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ một quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba.

Quyền lực (power) là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của việc thực hiện một công việc (Aponte, 1976).

Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự liên kết hoặc “cán cân quyền lực” khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống. Gia đình thể hiện sự kém thích nghi khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức tương tác vốn dĩ quen thuộc. Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên cơ cấu nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: các đường biên giới, sự liên kết, hay cán cân quyền lực. Các thuật ngữ như “kết dính” hay “mắc mứu” (enmeshment) và “xa cách” hoặc “không gắn bó” (disengagement) cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các đường biên giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình.

Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia đình đó là “sự xâm phạm các đường biên giới chức năng” (violation of function boundraries).

Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng vào “lãnh địa hoạt động” của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố mẹ (parental child) có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố mẹ.

Các rối loạn chức năng về sự liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và ít nhất có liên quan đến ba thành viên.

+ Liên minh ổn định (stable coalition) trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau chống lại một người thứ ba.

+ Liên minh đường vòng (liên minh nối tắc: detouring coalition). Một khối liên minh đường vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ. Kiểu liên minh này giúp làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ra sự ấn tượng về sự hoà hợp giữa họ với nhau.

+ Hợp thành bộ ba (triangulation) xảy ra khi một thành viên trong gia đình (thường là bố hoặc mẹ) đòi hỏi một người thứ ba (điển hình là một đứa trẻ) đứng về phía mình để chống lại người kia. Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt (split alliance), vì cần phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba. Tiến trình này sẽ dẫn đến sự tê liệt về cảm xúc của người thứ ba và có thể khiến người này biểu hiện hành vi rối nhiễu (xuất hiện triệu chứng).

Các rối loạn chức năng gia đình liên quan đến sự phân bố cán cân quyền lực được thể hiện khi một thành viên trong gia đình mất khả năng sử dụng quyền hành của mình để thực thi những vai trò đã được phân công. Ví dụ cổ điển cho trường hợp này là khi có sự suy yếu chức năng của tiểu hệ thống có chức năng “cầm quyền” (executive subsystem ) mà thường là bố mẹ, bị giảm quyền lực cần thiết để hướng dẫn, giáo dục con cái.

Các gia đình bị rối loạn chức năng trên cả ba phương diện (đường biên giới, mối liên kết và cán cân quyền lực) sẽ rơi vào tình trạng vô tổ chức, có khả năng ứng phó kém với đời sống và cứ bám vào cách thức ứng phó quen thuộc một cách cứng nhắc dù rằng không hiệu quả. Trái lại, một gia đình lành mạnh thường có cấu trúc được phân định rõ ràng, sắp xếp chu đáo, uyển chuyển và đoàn kết. Gia đình lành mạnh cho phép điều chỉnh tốt các chức năng và vai trò của từng thành viên, của các tiểu hệ và của các gia đình.

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp.

Trường phái cấu trúc có sự linh hoạt về cách can thiệp, số thành viên trong gia đình tham gia trị liệu, địa điểm, thời gian và nhịp độ tiến hành các phiên trị liệu.

Trong các buổi trị liệu, thay vì tập trung vào nội dung (nói cái gì?), nhà trị liệu thường lưu ý vào các cách thức giao tiếp bằng lời và không lời giữa các thành viên gia đình, vì cách thức này phản ánh cơ cấu của gia đình đó.

Liệu pháp cấu trúc thường được thực hiện bởi một nhà trị liệu. Kết hợp hai nhà trị liệu đồng thời sẽ khó khăn khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp, gương một chiều (one way mirror) có thể sử dụng với mục đích tái cấu trúc lại gia đình (ví dụ: tách đứa trẻ ra sau gương để trẻ có thể từ bên ngoài quan sát các tương tác của bố mẹ).

Xác định mục đích.

Gia đình thường mong muốn giải quyết các vấn đề hiện tại của “bệnh nhân chỉ định” và thường không quan tâm đến cấu trúc hiện tại của gia đình. Tuy nhiên, nhà trị liệu cần phải khẳng định rằng mục đích trị liệu chỉ có thể đạt được bằng cách tái cấu trúc lại tổ chức đơn vị gia đình để các mô hình tương tác có thể diễn ra một cách thích nghi hơn (restructuring: tái cơ cấu lại tổ chức gia đình).

Một mục đích quan trọng khác là giúp thay đổi cách đánh giá thực tại của gia đình (Minuchin và Fishman, 1981): nhà trị liệu giúp gia đình có thể xem xét, đánh giá vấn đề theo một cách thức khác, sao cho họ có thể phát triển các mối tương giao lành mạnh hơn (reframing: tái định dạng nhận thức).