LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG - PHẦN 1

Trích Tài liệu Huấn luyện của CLB Trăng Non

BS NGUYỄN MINH TIẾN – Biên soạn và tổng hợp

Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận biết. Nó tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta. Kiến thức và quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ thể không tách rời khỏi khách thể; người quan sát (observer) không tách rời với các hiện tượng (phenomena). Bằng nhiều cách khác nhau, lối nhìn này cũng ảnh hưởng lên trên những quan điểm và nhãn quan của tâm lý trị liệu nói chung và tâm lý trị liệu hệ thống nói riêng. 

Tâm lý trị liệu hệ thống (Systemic Psychotherapy) là một trào lưu trong tâm lý trị liệu. Những cách tiếp cận này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập trung vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô hình và động năng (dynamic) của các tương tác.

Xuất phát từ căn bản là các lý thuyết hệ thống (system theories) và những học thuyết tâm lý trị liệu cá nhân áp dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình (family therapy) để hình thành nên các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống.

Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích và khác nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh hưởng nhất định trên một số tác giả của trường phái hệ thống. Nó không tập trung đi tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng không tìm cách chữa trị triệu chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can thiệp trên các mối quan hệ.

Nathan Ward Ackerman (1908-1971), một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha đẻ của liệu pháp gia đình. Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư sang Hoa Kỳ năm 1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần ĐH Columbia năm 1933; đến 1937 làm việc tại Trung tâm Tư vấn Trẻ em Menninger (Menninger Child Guidance Clinic). Từ 1957, ông thành lập Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia Đình tại New York mà sau 1971 đổi tên thành Viện Ackerman.

Thập niên 1950 cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý gia đình theo quan điểm hệ thống và từ đó cho đến thời gian gần đây có thể kể ra các liệu pháp chính yếu sau đây:

1. Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ (Intergenerational-Contextual Family Therapy) của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark.

2. Liệu pháp Gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) của Murray Bowen

3. Liệu pháp Cấu trúc (Structural Family Therapy) do Salvador Minuchin khởi xướng.

4. Liệu pháp Chiến lược (Strategic Family Therapy) còn gọi là Liệu pháp Giải quyết Vấn đề (Problem Solving Therapy) mà đại diện là Jay Haley và Cloe Madanes.

5. Liệu pháp Hệ thống (Systemic Family Therapy) còn gọi là Trường phái Milan của Ý với đại diện là Mara Selvini Palazzoli, Guliana Prata, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin.

6. Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng (Symbolic-Experiential Famiy Therapy) của các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker.

Gần đây hơn, các cách tiếp cận dựa trên nhãn quan chuyện kể (narrative) với Micheal White và David Epston, tương quan cộng tác (collaborative) đại diện là Harold Goolishian và Harlene Anderson, học thuyết kiến tạo xã hội (social constructionism) và xu hướng hậu hiện đại (post-modernism) cũng hoà nhập vào dòng chảy chung và làm phong phú thêm cho trào lưu tâm lý trị liệu hệ thống. 

Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác nhau giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa các tác giả và chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành lâm sàng cũng như trong huấn luyện, đào tạo.

KHÁI NIỆM VỀ HỆ THỐNG VÀ LÝ THUYẾT HỆ THỐNG

Hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau. Một hệ thống (system) không chỉ đơn thuần là một tập hợp gồm nhiều bộ phận khác nhau, mà là một tổng thể có những tính chất không hoàn toàn chỉ do những đặc trưng của các bộ phận ấy cộng lại. Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống. Hệ thống bao gồm các thành phần hợp thành, các mối tương quan phụ thuộc giữa chúng, mối liên hệ nhân quả theo kiểu qui hồi hoặc xoay vòng (circular causality) và các tình thế. Mỗi hệ thống gồm nhiều tiểu hệ thống, đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống khác lớn hơn.

Lý thuyết hệ thống (system theory) là tập hợp các lý thuyết nghiên cứu về hệ thống và các quy luật vận hành của những hệ thống – Các lý thuyết ấy có tính đa ngành và có thể vận dụng trong việc nghiên cứu thuộc tất cả các lĩnh vực khoa học tự nhiên (hóa học, vật lý, sinh học...) và xã hội.

Có hai loại hệ thống:

Hệ thống kín (hoặc đóng): chẳng hạn như các hệ thống vật lý, cơ học, máy móc... phải sử dụng các nguồn năng lượng từ bên ngoài và không có khả năng tự sản sinh.

Hệ thống mở: các hệ thống sinh học và xã hội là những hệ thống mở. Chúng vừa có tính tự chủ (autonomous), vừa có tính phụ thuộc (dependent). Các hệ thống mở có khả năng tự trao đổi năng lượng với môi trường bên ngoài và khả năng tự sản sinh, do vậy còn gọi chúng là những “hệ thống qui hồi” (circular systems). Nếu không lấy được năng lượng từ bên ngoài hệ thống sẽ mất năng lượng và dẫn đến tiêu vong.

Khái niệm về sự “tự sản sinh” (autopoiesis): [auto: self; poiesis: production]: Đây là khái niệm được đưa ra bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm 1974, trong đó các cơ thể sinh vật được xem những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo một cách thức không ngừng. Có thể xem một “hệ thống tự sản sinh” là một hệ thống trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp tục tạo ra sản phẩm (product = producer). Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng lượng với môi trường bên ngoài.

Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình tư duy theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu "yes/no" hoặc là "or/or"), mà phải sử dụng tư duy theo kiểu hệ thống (Edgar Morin gọi là "complex thinking") và sử dụng mô hình nhân quả qui hồi, hoặc nhân quả tuần hoàn (circular causality) thay cho mô hình nhân quả tuyến tính (linear causality). Kiểu nhìn này trái với duy nhị nguyên theo kiểu Descartes, chỉ xem xét, khảo sát và phân tích các sự kiện, sự vật một cách tách rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực học tồn tại giữa chúng với nhau.

Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc (structure). Cấu trúc của một hệ thống là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không xảy ra sự biến đổi tính tổ chức của nó. Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản sắc của hệ thống (tương thích với “cấu hình” - configuration - của hệ thống đó) và giúp hệ thống vận hành đúng chức năng. Chẳng hạn nói đến “cái bàn” (không phải sinh vật) là nói đến cả hai khía cạnh cấu trúc và chức năng. Nếu tháo rời các bộ phận của cái bàn thì nó sẽ không còn là cái bàn nữa (mất tính gắn kết, thay đổi tổ chức và không còn chức năng). 

Đối với các hệ thống mở (open system) như các cơ thể sinh vật hoặc các tổ chức xã hội, cấu trúc của hệ thống cũng phải linh hoạt thay đổi để thích nghi với môi trường xung quanh. Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức thì đó là chỉ báo cho thấy hệ thống có sự hạn chế về khả năng thích nghi, dung nạp với những thay đổi về cấu trúc. Nói tóm lại, khi hoàn cảnh và môi trường xung quanh thay đổi, nếu cấu trúc uyển chuyển thay đổi theo thì hệ thống sẽ thích nghi được; nếu cấu trúc thiếu uyển chuyển sẽ dẫn đến kém thích nghi (rối loạn tổ chức và mất chức năng). Sự xác định về mặt cấu trúc của một hệ thống thì không có tính tiền định (pre-determination). Cấu trúc của một hệ thống có tương quan với những biến đổi của môi trường bên ngoài và những gì xảy ra cho một hệ thống ở một thời điểm nhất định nào đó sẽ tùy thuộc vào cấu trúc (và chức năng) của hệ thống vào thời điểm ấy.

Mỗi hệ thống có cơ chế duy trì sự ổn định về bản sắc tuy vẫn phải thay đổi để thích nghi với xung quanh; ta gọi đó là sự thăng bằng nội môi (homeostasis). Sự thăng bằng này có tính động và được duy trì thông qua các cung phản hồi (feedback loop) với hai loại: phản hồi âm tính (negative feedback) và phản hồi dương tính (positive feedback). Phản hồi âm là kiểu phản hồi làm giảm tác động của sự kiện ban đầu, giúp duy trì nguyên trạng và sự ổn định của hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác động của sự kiện ban đầu, hướng đến những thay đổi. Một hệ thống vận hành tốt khi vừa duy trì được sự ổn định và bản sắc, vừa linh hoạt thay đổi để thích nghi với những biến động của môi trường.

Những tác động qua lại giữa các bộ phận tạo ra một tình thế nhất định. Mỗi sự kiện gây ra một tác động đồng thời cũng gây ra những phản ứng ngược lại tạo ra xu thế lập lại trạng thái cân bằng nội môi (homeostasis). Tuy nhiên mọi hệ thống lành mạnh vẫn giữ được bản sắc trong lúc tạo ra những thay đổi cơ cấu để thích nghi với những biến động của môi trường.

Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh những mối quan hệ bên trong và bên ngoài một cách dễ dàng để tồn tại lâu dài. Có những hệ thống cứng nhắc khi gặp biến động mạnh trong môi trường thì không giữ được cân bằng, dễ bị tan rã.

Hệ thống nào cũng có một "bờ rào", một đường biên giới phân cách với môi trường chung quanh, có qui định đầu vào (input) và đầu ra (output), cụ thể hoá mối liên quan giữa hệ thống và môi trường, đồng thời được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo cơ chế nhất định.

Những hệ thống khép kín sẽ mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong (entropie), còn những hệ thống mở có khả năng tiếp nhận năng lượng từ bên ngoài tồn tại lâu dài. Nhờ có sự liên quan với nhau mà những hệ thống tồn tại được nhưng cũng vì vậy mà gây ra rối loạn cho nó.

GIA ĐÌNH NHƯ NHỮNG HỆ THỐNG

Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa như là một nhóm người, có cùng quan hệ dòng máu hoặc cùng huyết thống và cùng cư trú. Định nghĩa này được mở rộng bao gồm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương lai, hoà hợp bởi hôn nhân, dòng máu, nơi cư trú và người làm con nuôi. Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:

(1) Có cùng huyết thống (cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột…)

(2) Do yếu tố luật định hoặc thoả thuận như kết hôn, nhận con nuôi…

Một số gia đình được tạo lập không tuân theo cách thức truyền thống hoặc không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa nhận (ví dụ sống chung không hôn thú, hôn nhân giữa những người đồng tính…).

Khi khảo sát gia đình (một loại hình tổ chức trong xã hội loài người) ta cũng có thể xem gia đình như những hệ thống mà bên trong đó phân chia thành những tiểu hệ thống (sub-system), có những mối quan hệ, những đường biên giới, các vai trò và các chức năng, có những quy luật công khai hoặc ngấm ngầm chi phối sự vận hành của gia đình.

Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại chằng chịt. Những tác động qua lại này nhằm duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình. Trong nội bộ gia đình, những mối tình cảm, lòng ham muốn, xung năng, và quan hệ uy quyền tạo ra những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên. Mỗi gia đình tạo ra một mối liên quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính chất riêng của gia đình đó.

Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với nhau, giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn hơn bên ngoài (làng xóm, phố phường…) mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có thể bịt kín hay mở rộng.

Gia đình là thiết diện giao thoa (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một định chế thiết yếu làm trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hoá xã hội trong sự hình thành nhân cách. Ranh giới giữa các thành viên với nhau cũng như giữa gia đình và môi trường chung quanh là một vấn đề rất quan trọng. Bản thân cơ cấu gia đình không phức tạp lắm, nhưng mỗi thành viên là một tiểu hệ phức tạp, và phức tạp hơn nữa là một hệ thống lớn xã hội xung quanh.

Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo một vòng cung phản hồi của mối quan hệ nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân, vừa là kết quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau.

Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ thống như một tổng thể.

Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình. Cá nhân có liên hệ về mặt chức năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia đình. Tiểu hệ thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc (như vợ chồng, anh chị em…), hoặc theo chức năng (cha mẹ, ông bà, con cái...), hoặc theo phái tính (mẹ và các con gái…). Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên ngoài.

Gia đình luôn là một hệ thống mở, có vỏ bọc “bán thấm” (semi-osmotic) – một khái niệm ẩn dụ lấy từ tính chất của các màng trong cấu tạo sinh học như màng tế bào chẳng hạn. Vì thế gia đình phải luôn được xem xét trong bối cảnh của một xã hội rộng lớn hơn. Cấu trúc gia đình đi theo chu trình đời sống sẽ luôn tái tạo và thay đổi, khả năng thích ứng của gia đình giúp gia đình giữ được sự quân bình đối với những thay đổi bên trong và bên ngoài.

NHỮNG CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG GIA ĐÌNH

Xem xét vị trí của cá nhân trong mối liên quan với môi trường, hoàn cảnh xung quanh (không gian) và theo chu trình phát triển đời sống gia đình (thời gian). Trục tung là trục thời gian; trục hoành là trục không gian.

Xung quanh một cá nhân là gia đình, gia đình mở rộng, bạn bè đồng nghiệp, xã hội rộng lớn. Nhà trị liệu trong liệu pháp hệ thống cần có cái nhìn bao quát về một con người, trong mối liên hệ với người khác, theo các chiều kích không gian và thời gian.

Chức năng theo trục không gian là sự kết nối giữa một cực là tính cá thể hóa của một cá nhân và cực kia là tính xã hội hóa của người đó.

            Cá thể hóa <--------------------------------> Xã hội hóa

Sự cá thể hóa có tính đóng kín, bảo tồn, phát triển bản sắc của mình

Xu hướng xã hội hóa có tính mở, hội nhập, phụ thuộc vào người khác.

Theo Salvador Minuchin, hệ thống gia đình luôn giúp mỗi cá nhân đạt đến sự phát triển chức năng ở cả hai hướng. Một người quân bình đều có tính cá thể hóa và xã hội hóa tốt. Mẫu người lý tưởng là người có tính “biện chứng” (dialectical), nghĩa là “với mình, với người”. Với mình nghĩa là vẫn bảo tồn bản sắc và cái tôi của mình; với người là vẫn duy trì những mối tương quan phụ thuộc qua lại, giống như hai khái niệm “cá biệt hoá” (differentiation) và “tương quan phụ thuộc” (interdependence). Đặc tính uyển chuyển, biện chứng giữa hai cực là rất cần thiết để một người sống quân bình, không trở nên cực đoan. Nói cách khác là phải quân bình giữa “tôi” và “chúng ta”.

Chức năng theo trục thời gian được xem xét giữa hai cực: duy trì nguyên trạng và thay đổi (stability versus flexibility).

Ở cực duy trì nguyên trạng thì thể hiện sự khép kín, các khái niệm đặc trưng là truyền thống, lòng trung thành, sự nối dõi, giữ gìn bản sắc gia đình… Ở cực kia là liên tục thay đổi, thể hiện tính rộng mở, đòi hỏi sự thay đổi, tái cấu trúc, thích ứng với đời sống… Lý tưởng nhất là một gia đình cần có được sự dung hòa giữa hai cực, hai đặc tính ổn định và uyển chuyển. Tính ổn định quá cực đoan sẽ có nguy cơ trở nên cứng nhắc (rigid), thay đổi quá mức sẽ có nguy cơ lẫn lộn, mất bản sắc (enmeshed). Những khác biệt về văn hóa chỉ thể hiện về cách thức, còn mô hình trên thì có tính phổ quát toàn cầu.

Đón xem tiếp Phần 2