CUỘC ĐẤU TRANH CỦA GIỚI PHÂN TÂM PHÁP CHỐNG LẠI DSM - Kỳ 1

“The Psychoanalytic Struggle Against the DSM”

Tác giả: PATRICK LANDMAN – Patrick Landman, MD, là một bác sĩ tâm thần người Pháp, một phân tâm gia, luật sư và Chủ tịch của STOP DSM – Một tổ chức có tiếng nói phản đối DSM. Mối quan tâm của ông bao gồm cách các tổ chức - chẳng hạn như Liệu pháp Tâm lý trong các Thiết chế (Institutional Psychotherapy) - có thể hữu ích hoặc gây hại như thế nào, mối liên hệ giữa phân tâm học và khoa học thần kinh, và vấn đề chẩn đoán trong tâm thần học và đặc biệt là trong rối loạn tăng động – giảm chú ý ADHD.

Nguồn: STOP DSM - August 27, 2018

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

*DSM: Viết tắt của chữ “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tức là “Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần” của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ

Kỳ 1

Patrick Landman - Cuộc đấu tranh của các nhà phân tâm học trong bốn mươi năm qua, chủ yếu trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần, là một mô hình của một sự phát triển nhất định trong văn hóa phương Tây và là điều mà Freud gọi là “sự bất mãn” (discontent).

Chúng ta hãy quay trở lại năm 1975: Ngành tâm thần dựa trên phân tâm học lúc đó gần như giữ vai trò độc tôn, và các mô hình tâm bệnh học đã được hầu hết các chuyên viên thực hành chấp nhận và sử dụng; các phương pháp thực hành khác theo thuyết hành vi có tầm quan trọng thứ yếu và những nhà phân tâm cũng đã học cách sử dụng những tiến bộ của dược học. Tuy nhiên, một bóng đen đã xuất hiện làm lu mờ bức tranh ấy: Những bậc cha mẹ có con bị tự kỷ đã thấy mình bị xúc phạm bởi ý tưởng cho rằng chứng tự kỷ của con họ có thể liên quan nhân quả là do sự tương tác ban đầu của mẹ và cha mẹ với con hoặc liên quan đến chủ đề về sự mong muốn của cha mẹ đối với đứa con. Họ chỉ trích tác động gây ra cảm giác tội lỗi đến từ những giả thuyết vô căn cứ này. Họ được thuyết phục rằng sự khởi đầu của chứng tự kỷ, thay vào đó, là do rối loạn chức năng sinh học có nguồn gốc di truyền, mặc dù không rõ chính xác cách nó dẫn đến chứng tự kỷ là như thế nào, và các vấn đề về tương tác chỉ là thứ yếu.

MỘT SỐ LÝ DO CHO SỰ SUY GIẢM VAI TRÒ CỦA PHÂN TÂM HỌC LIÊN QUAN ĐẾN DSM

Các “cuộc chiến” về chứng tự kỷ (Autism Wars)

“Cuộc chiến về tự kỷ” hóa ra rất tốn kém đối với giới phân tâm học, vì một số lý do:

Trước tiên, các nhà phân tâm đã không phát động cuộc chiến này chống lại các chuyên gia khác, mà thay vào đó là chống lại cha mẹ của trẻ em thiểu năng này. Việc phải đối mặt với những ảnh hưởng của tình trạng thiểu năng của con họ đã mang lại cho những bậc cha mẹ này một vốn thông cảm và đồng cảm nhất định, thứ vốn liếng bị thiếu ở những người làm nghề này, từ đó làm hỏng đi hình ảnh của phân tâm học. Tại Hoa Kỳ, sự khởi đầu của “cuộc chiến” này cũng diễn ra đồng thời với sự gia tăng phong trào của những người sử dụng dịch vụ tâm thần, một số nhóm có thái độ chống tâm thần (anti-psychiatric) rất mạnh mẽ. Cuộc đấu tranh chống lại ngành tâm thần học độc đoán và cuộc đấu tranh chống lại các lập luận phân tâm học trở nên đan xen với nhau, điều này có vẻ đặc biệt không công bằng, bởi vì trên khắp đất nước (Hoa Kỳ), các nhà phân tâm học đã làm rất nhiều để “gầy dựng nên các dịch vụ tâm thần” và dành nhiều không gian nhất có thể để bệnh nhân có tiếng nói của họ.

Đó chính là một “nghịch lý lịch sử” (historical paradox) khi giới phân tâm học, những người đã làm việc rất chăm chỉ để nhân bản hóa (humanize) ngành tâm thần, để tạo cho nó một khuôn mặt con người, gần như theo đúng ý nghĩa của Levinas (Triết gia Pháp gốc Lithuania - ND) - để làm cho nó năng động hơn nhằm tránh tình trạng đi theo lối mòn (chronicization) – nhưng rồi họ lại bị buộc tội là thờ ơ hoặc thậm chí như là một thứ chủ nghĩa hư vô về trị liệu (therapeutic nihilism). Các bậc phụ huynh chỉ trích họ vì họ đã bỏ qua các phương pháp giáo dục và “chờ đợi mong muốn của đứa trẻ hiện ra” (waiting for the child’s desire to emerge), do đó bị cho là lãng phí thời gian và cơ hội. Một số cha mẹ đã cố gắng áp dụng và sau đó áp đặt các phương pháp giáo dục mà đôi khi tương tự như huấn luyện động vật (animal training) mà những hiệu quả được cho là đã “được khoa học chứng minh” hóa ra lại còn rất nhiều tranh cãi. DSM ủng hộ tuyên bố của họ: Thứ nhất, bằng cách đưa ra định nghĩa thuần túy về hành vi của người tự kỷ và thứ hai, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tự kỷ bằng cách nhóm tất cả hoặc gần như tất cả các bệnh lý phát triển nặng và xâm lấn (severe and invasive) vào danh mục “Rối loạn phổ tự kỷ” (Autistic Spectrum Disorders). Tuy nhiên, vì sự phổ biến ngày càng tăng của nó, chứng tự kỷ đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng,

DSM III: thực dụng và phi lý thuyết (pragmatic and a-theoretical)

Bắt đầu từ những năm 1970, dưới áp lực từ các công ty bảo hiểm Mỹ muốn hợp lý hóa các khoản bồi hoàn và được sự đồng thuận chung rằng các bác sĩ tâm thần đã không thể đưa ra các chẩn đoán đáng tin cậy, khi đó Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA), cơ quan chuyên môn của các bác sĩ tâm thần Mỹ, đã quyết định hiện đại hóa việc phân loại bệnh (Nosography) của ngành tâm thần học sử dụng các tiêu chí về mặt thực hành và lựa chọn cách tiếp cận “phi lý thuyết” (a-theoretical). Các bệnh tâm thần khác nhau đã trở thành những “rối loạn”, thiên về tính tiện ích (utility) và đặc biệt là độ tin cậy giữa những người đánh giá (interrater reliability) – nghĩa là khả năng hai bác sĩ sẽ đưa ra cùng một chẩn đoán cho cùng một bệnh cảnh lâm sàng – hơn là dựa trên hiệu lực hoặc độ chính xác (validation).

Chú thích thêm của ND: Độ tin cậy (reliability) và hiệu lực (validity) là những khái niệm được sử dụng để đánh giá chất lượng của một phương pháp đo lường hoặc đánh giá. Chúng chỉ ra mức độ tốt của một phương pháp, một kỹ thuật hoặc một phép thử để đo lường một cái gì đó. Độ tin cậy là về tính nhất quán của một phép đo và tính hiệu lực là về độ chính xác của phép đo ấy.

 

Những người tạo ra DSM III lấy cảm hứng từ cách nghiên cứu dược lý học, trong đó việc thử nghiệm thuốc có xu hướng bao gồm nhóm bệnh nhân có tính chất đồng bộ nhất (most homogeneous group of patients), tức là những người có cùng loại triệu chứng, để có thể so sánh hiệu quả bằng cách sử dụng các công cụ thống kê. Trong tâm trí của những người thúc đẩy sự ra đời DSM III, việc phá bỏ lý thuyết này không đặc biệt có ý nhắm chống lại phân tâm học. Tuy nhiên, các nhà phê bình phân tâm học đã sử dụng nó để khẳng định lợi thế của một ngành tâm thần học dựa trên các triệu chứng có thể quan sát được, do đó hạn chế tối đa sự thiên vị chủ quan của người quan sát. Họ cũng tố cáo các khái niệm phân tâm học, mà họ cho là quá trừu tượng, không thống nhất và không đủ sức phân biệt, so sánh chúng với những ưu điểm thực dụng của một quyển cẩm nang “phi lý thuyết”.

DSM, một công cụ thống kê mà ban đầu được sử dụng cho nghiên cứu dược lý và dịch tễ học, sau đó dần dần trở thành cẩm nang đào tạo và đặc biệt trở thành là một sách tham khảo (reference book) để thiết lập chẩn đoán. Trong vòng chưa đầy 30 năm, thế hệ "phân tâm học" được đào tạo về tâm thần học dựa trên việc quan sát các hành vi đã được thay thế bằng “thế hệ DSM” ủng hộ việc xem các phương pháp hành vi học định chuẩn và các phương pháp dược học như một đáp ứng trước tiên.

Hình ảnh của việc chẩn đoán tâm thần học

Chẩn đoán tâm thần học từ lâu đã bị xem là có tính phân biệt đối xử do những phán xét đạo đức hoặc chính trị mà nó ngụ ý cùng những nguy cơ khách thể hóa (objectivization) và bản thể hóa (ontologisation). Những chẩn đoán tâm thần thường không được các bác sĩ lâm sàng thông báo cho bệnh nhân hoặc gia đình của họ. Nó rất hữu ích cho các bác sĩ tâm thần để xác định xem có nên kê đơn thuốc hướng thần hay không, nhưng cũng chính các bác sĩ tâm thần đó đã đồng thời lên án độ tin cậy thấp của nó. Ví dụ, không hiếm khi cùng một bệnh nhân, với cùng những triệu chứng biểu hiện, qua suốt cuộc đời của mình, lại nhận được chẩn đoán lúc đầu là rối loạn lưỡng cực, sau đó là tâm thần phân liệt và cuối cùng là rối loạn ranh giới, một điều thật không thể tưởng tượng được và ít ra là rất hiếm gặp trong những trường hợp mắc các bệnh lý thực thể.

Tình hình đã thay đổi nhờ các luật mới: nghĩa vụ thông tin bắt buộc bác sĩ tâm thần khi hành nghề phải thiết lập chẩn đoán cho bệnh nhân và quan trọng hơn, những người sử dụng dịch vụ (tức bệnh nhân – ND) bắt đầu tổ chức lại để yêu cầu một sự chẩn đoán mà họ có nhiều quyền kiểm soát hơn hoặc tham gia hơn trong việc ra quyết định, nhờ vào những thông tin mà họ có thể tìm thấy trên internet, trong quá trình điều trị của họ. Người dùng có xu hướng sắp xếp xung quanh một chẩn đoán được chia sẻ, tạo và sử dụng các trang web thông tin và mạng xã hội. Chẩn đoán tâm thần đã trở thành một loại danh tính được khẳng định (claimed identity). Nó mang lại cho bệnh nhân khả năng trở thành một chuyên gia về chính bản thân mình (expert in oneself), có một loại kinh nghiệm chuyên môn được đánh giá cao ngang bằng, nếu không muốn nói là cao hơn, so với kinh nghiệm chuyên môn về lâm sàng hoặc khoa học (clinical or scientific expertise). Sự phát triển nên DSM có thể xem là những cuộc thương lượng giữa các bên có liên quan, những ai muốn giới thiệu những chẩn đoán thế này thế nọ vào trong một quyển cẩm nang, để cho nó có thể là phương tiện tiếp cận đến phúc lợi và những sự hỗ trợ khác.

Hậu quả có thể được tóm tắt như sau. Trước khi có DSM III, đối tượng được đề nghị phải biết chẩn đoán là bác sĩ lâm sàng; sau DSM III, đối tượng được đề nghị phải biết chẩn đoán là quyển sổ tay chẩn đoán, mà đây là một kết quả từ các cuộc đàm phán giữa các bên liên quan khác nhau. Chẩn đoán đã trở nên dân chủ hoá và hiện có thể truy cập rộng rãi, do đó có khả năng để tự chẩn đoán (self-diagnose).

Giới phân tâm học, mặc dù không thể chuộc lỗi vì những việc trước đây, nhưng nói chung đã cố gắng tập hợp lại phía sau công thức làm việc mới này, bởi vì sự hiểu biết của họ về chẩn đoán khá là khác so với cách của DSM. Phân tâm học hoạt động với một quan niệm về chẩn đoán liên quan đến vấn đề về sự chuyển cảm (transference). Các chẩn đoán thì có tính cấu trúc (structural): chẳng hạn như nhiễu tâm, loạn thần, biến thái, các trạng thái ranh giới, tự kỷ… Nhà phân tâm đang cố gắng tìm hiểu cấu trúc của chủ thể, vốn được hiểu là một phương thức vận hành chức năng chủ yếu, để điều chỉnh khuôn khổ trị liệu cho phù hợp với từng trường hợp cá nhân. Ví dụ, khi điều trị các trường hợp loạn thần, người ta nên tránh diễn giải quá nhiều; trong trường hợp của nhân cách ranh giới, trọng tâm nhấn mạnh vào sự hàm chứa (containing), vân vân... Cách tiếp cận này, mặc dù không hẳn là mâu thuẫn với DSM, nhưng không có điểm chung nào với nó cả.

Đón xem tiếp Kỳ 2: Phản ứng của giới phân tâm học