LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI - Kỳ 2

Nguồn: Essential Psychotherapies – 1995.

Tưởng nhớ cố BS NGUYỄN VĂN KHUÊ (1950 -2010)
Người đã tham gia dịch bài viết này năm 2008
Tài liệu Huấn luyện của CLB Trăng Non, TpHCM

Aaron Beck cùng với con gái Judith Beck - Đồng sáng lập Beck Institute

Kỳ 2

THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Một yếu tố chung cho các mô hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡ thân chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhận thức) và thực nghiệm các cách thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi).

Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình, thế giới xung quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi các cảm xúc tiêu cực và hành động một cách thích ứng .

Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:

• Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)

• Thời gian giới hạn và có chiến lược

• Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác.

• Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)

• Trợ giúp việc học tập kỹ năng.

• Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)

• Đặt nền tảng trên các mô hình xây dựng tư duy và hành vi.

• Sử dụng mô hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)

Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướng vấn đề. Trị liệu nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển nhanh chóng trực tiếp vào những lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ. Cách tiếp cận này tương tự với liệu pháp tâm động học (psychodynamic) và liệu pháp tương tác liên cá nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991).

Ngoài ra trị liệu nhận thức còn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian (time-limited). Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kết thúc. Mỗi một giai đoạn trị liệu có một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêu này trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề của thân chủ một cách hệ thống. Giống như các hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện các tiến trình xảy ra ẩn ngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ. Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm, nó có thể sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để đối phó với các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện. Nó không giả định bảo vệ cá nhân khỏi những khó chịu trong tương lai. Lo âu, trầm cảm và tội lỗi có thể đóng một vai trò cần thiết và thích ứng trong đời sống con người. Tri liệu nhận thức tìm cách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và quản lý chúng. Trị liệu nhận thức bao gồm các mô hình làm chủ và ứng phó.

Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bên trong và bên ngoài đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản. Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điều hoà cảm xúc sẽ phát triền theo suốt quá trình phát triển của cá nhân thông qua sự tương tác được cấu trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ cho thân chủ. Những kỹ năng này bao gồm khả năng đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ năng quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự chú ý, cùng với khả năng phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự có thể tiếp cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng. Một nhân tố quan trọng của trị liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân của thân chủ để họ có thể thực hiện các yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thức tốt hơn về khả năng kiểm soát cuộc sống và hiệu năng của bản thân. Huấn luyện các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là những ví dụ.

MỐI QUAN HỆ TRỊ LIỆU TRONG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC

Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “không chiếm hữu”, thấu cảm và trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy. Trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên, trong sự giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiện kết quả trị liệu. Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt, đồng cảm và chân thành, theo quan điểm trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm xúc. Mối quan hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác. Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sử dụng thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mối quan hệ thân chủ – nhà trị liệu. Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator), làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mình bằng cách thăm dò những suy nghĩ, hình ảnh và cảm xúc của thân chủ.

Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như những phương tiện để giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mà những niềm tin của họ có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành động. Beck và cs. (1989) đã phát biểu “Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ mà còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực chung trong việc thực hiện các mục tiêu đặc thù.

Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mô hình tâm động học. Nhà trị liệu nhận thức không sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blank screen) để những xung động và ước muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di. Tương tự, nhà trị liệu nhận thức không chấp nhận tính khách quan trong các quan điểm và tầm nhìn của thân chủ một cách không truy xét. Trong khi đang phát hiện các sai lệch về nhận thức và tri giác của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy nghĩ của mình như là một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng một cách hợp lý. Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis) cần phải trắc nghiệm lại.

Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầu của thân chủ. Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệt vọng, nhà trị liệu có thể sử dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn. Có thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích hoạt” thân chủ. Ngược lại, nếu làm việc với những thân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có tính hướng dẫn hơn. Một thân chủ khi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tôi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình không thể đương đầu với những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của người khác. Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việc phát hiện ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và phát triển các bài tập làm ở nhà. Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiển việc trị liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối với những người khác trong cuộc đời của mình .

Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu nhận thức (Safran & Segal, 1990). Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thể phản ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ (cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi và cảm xúc đối với thân chủ). Những trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùng như chứng cứ để tranh luận về các niềm tin.

Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự như những sơ đồ được hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác. Nhà trị liệu làm việc, bằng cách sử dụng các câu hỏi theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn về những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mối quan hệ trị liệu. Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người khác có thể được thể hiện cô đọng bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu. Những tình trạng hỗ loạn, giận dữ, nhẫm lẫn, lo âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phô diễn với nhà trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu. Theo ý nghĩa trên, cơ cấu nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm “chuyển di” của trường phái phân tâm. Tuy nhiên, lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễn giải sự chuyển đi là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các tương tác trong mối quan hệ trị liệu biểu thị của sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống như trường phái phân tâm.

Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với các tiến trình phát triển, trị liệu nhận thức không cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự tái cấu trúc những trải nghiệm phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ .

ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU

Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sự hợp tác trị liệu đáng tin cậy. Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ, thông qua sự lắng nghe tích cực và thấu cảm. Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe và các quan tâm của họ được hiểu biết và chấp nhận bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu nhận thức khuyến khích và làm cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự trải nghiệm cảm xúc trong phiên trị liệu, phát hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân chủ, chỉ ra sự sử dụng các chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảm giác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù, cần kiểm tra lại lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏe tâm thần của thân chủ một cách thận trọng. Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việc chuyển đổi những than phiền hiện tại của thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc và hình thành một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989). Việc thiết lập bảng liệt kê từng vấn đề riêng lẻ sẽ giúp cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự trị liệu đang đi đến đâu, một khung thời gian tổng quát và là một phương tiện đánh giá sự tiến bộ trị liệu. Sau khi đã nhất trí về bảng liệt kê các vấn đề và một tiêu đích cho việc trị liệu, một chương trình sẽ được đề ra cho từng phiên trị liệu.

Sự xem xét lại các cảm xúc và trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu lần trước sẽ liên tục tạo thành một dòng dữ liệu để từ đó phát triển nên một chương trình trị liệu. Sự nhận dạng vấn đề ở một khâu nào đó trong chương trình trị liệu sẽ trực tiếp dẫn đến việc cần thiết phải xem xét các cảm xúc và suy nghĩ của thân chủ trong những tình huống sống mới xảy ra gần thời điểm đó. Việc cấu trúc tốt các phiên trị liệu thông qua sự thiết lập một chương trình trị liệu có thể giúp duy trì các trọng tâm chiến lược của việc trị liệu. Những vấn đề đặc thù có thể được phát hiện, nhờ vậy nhà trị liệu và thân chủ có thể sử dụng hiệu quả nhất thời gian của họ. Thiết lập một chương trình từ lúc bắt đầu trị liệu giúp cho thân chủ và nhà trị liệu mang ra bàn bạc các vấn đề được quan tâm. Ngoài ra, nó cho phép có sự liên tục giữa các phiên trị liệu, nhờ vậy các phiên trị liệu không còn là những sự kiện rời rạc, riêng lẻ nữa mà sẽ trở thành một tiến trình tổng thể chặt chẽ. Sau đây là một chương trình tiêu biểu của trị liệu.

1. Thảo luận các sự việc trong tuần qua và cảm giác về vấn đề trị liệu trước đây.

2. Ôn lại thang điểm tự báo cáo (self-report scales) được thân chủ điền vào các chi tiết trước mỗi phiên trị liệu.

3. Ôn lại các tiết mục của chương trình còn lại của phiên trị liệu trước đây.

4. Ôn lại bài tập ở nhà của thân chủ. Thảo luận về những thành công hoặc những vấn đề của thân chủ khi thực hiện các bài tập ở nhà, cũng như kết quả của chúng.

5. Các vấn đề hiện tại cũng được đưa vào chương trình. Điều này có thể bao gồm sự phát triển các kỹ năng đặc thù (ví dụ, các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn, kỹ năng tự quyết) hoặc khám phá các tư duy sai lệch.

6. Ôn tập điều gì đã làm được trong phiên trị liệu hiện nay. Điều này khiến cho nhà trị liệu có cơ hội để giúp thân chủ làm sáng tỏ các mục tiêu và những kết quả được hoàn thành từ phiên trị liệu. Triển khai bài tập về nhà cho phiên trị liệu kế tiếp và chấm dứt phiên trị liệu. Sau cùng, có thể yêu cầu thân chủ về việc đáp ứng của họ đối với phiên trị liệu.

CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ (ASSESSMENT TECHNIQUES)

Việc nhận diện những vấn đề đặc hiệu cùng việc đánh giá một cách khách quan hiệu quả của những can thiệp trị liệu là một phần rất quan trọng của trị liệu nhận thức. Những công cụ hữu dụng trong đánh giá bao gồm: các bảng câu hỏi tự báo cáo (self-report questionaires), các thang điểm đánh giá hành vi (behavior rating scales) và các thang điểm của nhà trị liệu lâm sàng (clinician rating scales).

Đánh giá các yếu tố mẫn cảm (assessment of vulnerability factors)

Đây là những trường hợp, những tình thế hoặc những khiếm khuyết có tác dụng làm giảm khả năng của thân chủ trong việc ứng phó hiệu quả với các yếu tố gây stress cho đời sống, mất đi các cơ hội lựa chọn hoặc bị thất bại trong việc tìm ra các giải pháp hiện có. Những yếu tố trên làm giảm ngưỡng dung nạp của thân chủ đối với các tình huống gây stress trong đời sống. Từng yếu tố riêng lẻ hoặc nhiều yếu tố kết hợp lại có thể sẽ làm tăng khả năng thân chủ có những ý nghĩ hoặc hành vi tự sát, hạ thấp ngưỡng kích thích gây lo âu, hoăc tăng thêm tính mẫn cảm của thân chủ đối với các suy nghĩ và tình huống gây nên trầm cảm (Freeman & Siomon, 1989). Các yếu tố mẫn cảm điểm gồm :

1. Bệnh cấp tính

2. Bệnh mạn tính

3. Sa sút sức khỏe

4. Đói

5. Giận dữ

6. Mệt mỏi

7. Cô đơn

8. Stress quan trọng trong đời sống hoặc mất đi một nguồn hỗ trợ quan trọng

9. Khả năng giải quyết vấn đề yếu kém

10. Nghiện rượu, nghiện ma túy, hoặc các kỹ năng ứng phó kém thích nghi

11. Đau nhức kinh niên

12. Thay đổi hoàn cảnh sống mới

Đánh giá các yếu tố này cho phép hiểu biết toàn diện hơn về các trải nghiệm đã làm tăng thêm sự khó chịu của thân chủ và giúp phát triển một kế hoạch trị liệu đặc thù hơn. Các can thiệp có thể hướng về sự tăng cường hỗ trợ, giảm nhẹ các tác nhân gây stress đặc thù và tăng cường các kỹ năng ứng phó.

Chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu

Bước đầu tiên trong việc phát triển một kế hoạch trị liệu là phải có khái niệm rõ ràng về các vấn đề cần được giải quyết của thân chủ. Việc khái niệm hóa này phải dựa trên lịch sử phát triển cá nhân và gia đình của thân chủ, các dữ liệu trắc nghiệm, tài liệu phỏng vấn và các báo cáo của các nhà trị liệu và các nhà chuyên môn trước đây.

Sự khái niệm hóa phải thỏa một số tiêu chí sau:

1. Hữu ích

2. Kỹ lưỡng

3. Chặt chẽ về lý thuyết

4. Giải thích được các hành vi quá khứ

5. Có được ý nghĩa của hành vi hiện tại

6. Có thể tiên liệu được hành vi tương lai

Quá trình khái niệm hóa bắt đầu bằng việc biên soạn một bảng liệt kê vấn đề đặc thù đặt nền tảng trên hành vi, sau đó đặt ưu tiên cho từng vấn đề.

Một vấn đề đặc biệt có thể trở thành mục tiêu trọng tâm của việc trị liệu nếu như nó gây hậu quả nặng nề trên thân chủ. Trong trường hợp khác người ta có thể tập trung vào một vấn đề đơn giản trước, rồi sau đó tạo cho thân chủ sự tin cậy trong việc trị liệu, và thực hành giải quyết vấn đề chính yếu. Trường hợp thứ ba, trọng tâm ban đầu có thể đặt vào vấn đề “then chốt” (“keystone” problem), tức là một vấn đề mà nếu giải quyết được, nó sẽ tạo nên một “hiệu ứng lan truyền” (ripple effect) giúp giải quyết các vấn đề khác. Sau khi đưa ra các mục tiêu trị liệu với thân chủ. Nhà trị liệu có thể bắt đầu phát triển các chiến lược và các biện pháp can thiệp để tạo cơ hội cho việc thực thi các mục tiêu. Trị liệu nhận thức tìm cách tiên đoán các vấn đề có thể xảy ra và cung cấp cho thân chủ các kỹ năng để đương đầu với chúng, như vậy nhà trị liệu phải phát triển các giả thuỵết về những nhân tố nào đã củng cố và duy trì những suy nghĩ và hành vi kém chức năng. Như đã nêu trên, niềm tin được duy trì với nhiều mức độ mạnh khác nhau. Khi phát triển khái niệm về một vấn đề đặc thù nào đó, sẽ rất hữu ích nếu nhà trị liệu cùng bàn luận với thân chủ về mức độ mạnh của những ý nghĩ tự động và các giả định chính yếu mà thân chủ đang tin tưởng. Các suy nghĩ tự động có bao gồm kiểu nói “Tôi là…”, “Tôi thì…” có thể sẽ rất khó thay đổi vì chúng thường được coi là một phần của bản ngã của thân chủ. Chẳng hạn một phụ nữ trẻ – người vì thường xuyên hay than phiền và la hét đã khiến bản thân phải nghỉ việc và đánh mất vai trò lãnh đạo trong cơ quan của mình - đã nói như sau “Tôi biết tôi làm cho mọi người phải đề phòng… nhưng tôi chỉ là tôi và mọi người phải chấp nhận tôi như vậy… Tôi chỉ đang phát hiện ra các vấn đề mà tôi thấy ở những người có quyền chức, vì vậy họ phải thay đổi chính họ… tôi không thể thay đổi tôi là ai, ngay cả tôi biết rằng tôi tự hại mình về điều này… Ngay từ hồi trung học tôi đã được bầu là người hay than phiền nhất”.

Các khuôn mẫu hành vi và cảm xúc kinh diễn thường được các thân chủ xem là “một phần của bản thân tôi” (part of me). Giống như người phụ nữ đã mô tả trên đây, họ sẵn sàng phát biểu “Đây là tôi và đây là cách mà tôi đã luôn luôn làm như vậy”. Những thách thức đặt ra cho các niềm tin cốt yếu trên đây, thường khiến thân chủ lo âu, giận dữ và tránh né. Do vậy, sự thách thức các niềm tin này nên được bắt đầu bằng sự khám phá cẩn thận, đặt nền tảng trên sự hợp tác hơn là sự đối đầu hoặc tranh luận trực tiếp.

CÁC CAN THIỆP ĐẶC HIỆU

Một số lớn những kỹ thuật nhận thức và hành vi có thể được dùng để phát hiện và sau đó đặt câu hỏi về lệch lạc trong nhận thức và các sơ đồ ẩn bên dưới . Những kỹ thuật này được dạy cho thân chủ để giúp họ đáp ứng một cách lành mạnh hơn. Sự phối hợp đúng đắn các kỹ thuật nhận thức và hành vi sẽ tuỳ thuộc vào khả năng của thân chủ, kỹ năng của nhà trị liệu, mức độ bệnh lý và các mục tiêu trị liệu đặc hiệu. Ví dụ: khi làm việc với các thân chủ liệt giường, những mục tiêu ban đầu của trị liệu có thể tập trung giúp đỡ thân chủ thực hiện các công việc tự chăm sóc và việc phân tích công việc cần huấn luyện thành những bước nhỏ với độ khó tăng dần có thể đạt thành công tốt hơn. Bắt đầu với các công việc ít khó khăn nhất, sau đó tiến dần từng bước sang các công việc khó khăn hơn sẽ giúp cho thân chủ ý thức được sự thành công của mình nhiều hơn.

Trị liệu bằng thuốc có thể là một phần trợ lực quan trọng trong chương trình trị liệu. Ngược với các điều tin tưởng thông thường, trị liệu nhận thức và trị liệu bằng hóa dược không loại trừ lẫn nhau, mà có thể phối hợp với nhau trong một chương trình trị liệu (Wright & Schrodt, 1989; Wright, 1987, 1992). Ngoài giá trị thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh và hành vi kém thích ứng, đã tạo cho thân chủ cảm giác buồn rầu, lo âu, giận dữ, trị liệu nhận thức còn có thể sử dụng để phát triển và thay đổi các niềm tin không tốt đẹp về thuốc men. Các suy nghĩ như “Điều này chỉ chứng tỏ rằng tôi điên” và “Điều này nghĩa là có điều gì đó trong não bộ của tôi bị trục trặc” sẽ gây khó chịu và tạo nên sự không tuân thủ với việc trị liệu bằng thuốc. Nếu chỉ trị liệu bằng thuốc men, thì không tác động đến suy nghĩ này. Các thuốc chống trầm cảm phải mất hai tuần mới phát huy tác dụng. Cho nên, việc trị liệu nhận thức có thể giúp đỡ trong thời gian ngắn và như vậy có thể giúp thân chủ trầm cảm nặng hoặc lo âu giảm bớt mức độ trước khi thuốc men có hiệu quả. Ngoài ra, như tác giả Wright (1992) nhận xét, trị liệu nhận thức có thể trang bị cho thân chủ các kỹ thuật giải quyết vấn đề, giúp phát triển sự hoạt động tâm lý xã hội tốt hơn và có thể giảm nguy cơ không lệ thuộc vào chương trình trị liệu thuốc men lâu dài.

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trị liệu bằng thuốc có thể ích lợi trong việc giảm bớt các triệu chứng sinh học của trầm cảm, như mất ngủ, mệt nhọc và kém tập trung và như vậy có thể giúp các thân chủ trầm cảm nặng tham gia tích cực hơn trong quá trình trị liệu. Tuy nhiên, cơ chế dẫn đến sự thay đổi do trị liệu bằng thuốc men vẫn chưa được hiểu hết. Trong một nghiên cứu gần đây kết hợp trị liệu thuốc men và trị liệu nhận thức, Simons, Garfield và Murphy (1984) nhận thấy có sự cải thiện sau khi dùng thuốc chống thấm trầm cảm ba vòng, biểu hiện bằng sự thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh. Đối với các thân chủ hưng trầm cảm và loạn thần, thường phải sử dụng kết hợp thuốc men và tâm lý trị liệu nếu thân chủ không đáp ứng với các can thiệp hành vi hoặc bằng lời nói.

CÁC KỸ THUẬT TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trong thực hành, trị liệu nhận thức có thể định nghĩa như một tập hợp các kỹ thuật giảm nhẹ những khó chịu về xúc cảm bằng cách thay đổi trực tiếp những nhận thức sai lệch. Như vậy, bất cứ sự can thiệp hay kỹ thuật nào thay đổi tri giác hoặc niềm tin các thân chủ đều được coi là phương pháp trị liệu nhận thức. Như vậy, số kỹ thuật dùng trong trị liệu nhận thức là vô số kể. Một nhà trị liệu nhận thức hiệu quả là người có thể cung cấp cho thân chủ các trải nghiệm sáng tạo, linh hoạt và thay đổi được các niềm tin sai lệch.

Có một số ít kỹ thuật được tìm thấy hữu ích cho một số ít vấn đề. Giống như các mô hình tâm lý trị liệu khác, nhà trị liệu nhận thức cần phải biết rõ những biện pháp can thiệp hiện có và có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau một cách điêu luyện.

Sau đây là tóm tắt một số kỹ thuật trị liệu nhận thức:

Ý nghĩa đặc thù của thân chủ (idiosynratic meaning)

Cần phải khám phá những ý nghĩa có liên quan đến lời nói và suy nghĩ của thân chủ, ví dụ: một thân chủ tin tưởng rằng đời mình bị “tan nát” bởi sự việc vợ bỏ ra đi, có thể được hỏi nhẹ nhàng rằng sự “tan nát” ấy có ý nghĩa gì. Có thể yêu cầu anh ta phản ánh chính xác cách thức anh ta bị “tan nát” như thế nào và sau đó, bằng cách nào anh ta có thể tránh được sự tan nát. Tất cả từ ngữ được nói ra đều mang những ý nghĩa đặc thù của riêng thân chủ. Để có thể thăm dò các ý nghĩa ấy, nhà trị liệu cần có kỹ năng lắng nghe tích cực, khả năng giao tiếp tốt và có khả năng xem xét các giả định của mình.

Yêu cầu bằng chứng (questioning the evidence)

Có thể làm việc với thân chủ bằng cách hỏi về những bằng chứng mà họ đang dùng để duy trì và tăng cường niềm tin của họ. Việc này bao gồm sự xem xét một cách hệ thống các bằng chứng nào đã củng cố niềm tin của họ, có thể xem xét độ tin cậy của các nguồn thông tin và đương sự có thể nhận ra rằng họ đã bỏ qua những dữ liệu quan trọng nhưng không phù hợp với các quan điểm sai lệch của cá nhân mình.

Quy kết lại (reattribution}

Thân chủ thường nhận trách nghiệm về các sự kiện và tình thế mà rất ít có khả năng là thuộc trách nhiệm của họ. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ “phân phối lại” những trách nhiệm cho tất cả các đối tác có liên quan.

Đáp ứng hợp lý (rational responding)

Một trong những kỹ thuật mạnh mẽ nhất trong trị liệu nhận thức là việc giúp thân chủ thách thức các suy nghĩ sai lệch. Bản ghi chép hằng ngày các suy nghĩ sai lệch là một cách thức lý tưởng để trắc nghiệm những suy nghĩ sai lệch. Thân chủ thường cảm thấy khó khăn khi bắt đầu việc nhận diện ra các suy nghĩ, cảm xúc hoặc các tình huống sống. Nếu thân chủ trình bày một vấn đề cảm xúc (ví dụ: tôi rất buồn) nhà trị liệu cần thăm dò xem hoàn cảnh nào tạo nên cảm xúc ấy và các suy nghĩ kèm theo. Nếu thân chủ đưa ra suy nghĩ (ví dụ: tôi là người thất bại), nhà trị liệu cần xác định các cảm xúc và tình huống lúc ấy như thế nào. Sau cùng nếu thân chủ nói về một tình huống (ví dụ: chồng tôi bỏ tôi), nhà trị liệu nên tìm cách xác định các suy nghĩ và cảm xúc xảy ra trước, trong và sau sự kiện đó. Các phát biểu như “tôi cảm thấy mình là người thua cuộc” cần được tái định dạng (reframe) như các suy nghĩ và cảm xúc kèm theo với suy nghĩ ấy. Sau khi xác định được những suy nghĩ tự động sai lệch, nhà trị liệu có thể phát triển nên một đáp ứng hợp lý, gồm bốn giai đoạn sau:

a. Xem xét một cách hệ thống những bằng chứng đã hỗ trợ hoặc bác bỏ niềm tin của thân chủ

b. Phát triển những cách giải thích hoặc niềm tin thay thế có tính thích nghi hơn

c. Làm mất đi tính chất bi thảm hóa của những niềm tin

d. Xác định những bước can thiệp về hành vi đặc iệu để giải quyết vấn đề

Xem xét các giải pháp và phương pháp thay thế

Cần làm việc với thân chủ để đưa ra những giải pháp khác. Ví dụ: những thân chủ tự sát thường tin rằng có các giải pháp và phương pháp thay thế và cái chết là một giải pháp hợp lý. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ phát triển và lượng giá các giải pháp thay thế.

Giải trừ sự bi thảm hóa (decastrophizing)

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ đánh giá lại xem liệu họ có quá làm cho tình hình trầm trọng thêm hay không. Nhà trị liệu có thể giúp đỡ thân chủ nhận thấy những hậu quả từ hành động sống của họ không hẳn là theo kiểu “tất cả hoặc không có gì” và vì thế giúp họ cảm thấy ít bi thảm hóa vấn đề hơn. Điều quan trọng là phải sử dụng kỹ thuật này một cách nhẹ nhàng và ân cần để làm cho thân chủ không cảm thấy bị chế giễu bởi nhà trị liệu. Những câu hỏi đặt ra với thân chủ gồm có: “Điều tệ hại nhất xảy ra cho anh là điều gì và nếu điều tệ hại nhất xảy ra thì chuyện khủng khiếp gì sẽ đến?”

Các hệ quả huyễn tưởng hóa (fantasized consequences)

Yêu cầu thân chủ mô tả những huyễn tưởng về một tình thế gây sợ hãi, về những hình ảnh mà họ có về huyễn tưởng ấy cùng những mối bận tâm kèm theo. Khi mô tả được các huyễn tưởng, thân chủ có thể thấy sự phi lý của những ý tưởng của họ. Nếu những hậu quả của huyễn tưởng là có thực, nhà trị liệu cần làm việc với thân chủ đánh giá mức độ nguy hiểm và phát triển các chiến lược ứng phó.

Những thuận lợi và bất lợi

Bằng cách hỏi thân chủ xem xét cả hai mặt thuận lợi và bất lợi của vấn đề, có thể giúp họ có được một tầm nhìn rộng hơn. Kỹ thuật giải quyết vấn đề cơ bản này rất có ích trong việc giúp thân chủ đạt được một tầm nhìn và tổ chức quá trình hành động hợp lý

“Biến nguy thành an” (turning adversity to advantage)

Có khi một hiểm họa tiềm tàng có thể được sử dụng như một điều kiện thuận lợi. Trường hợp bị mất việc làm có thể là điểm mở đầu cho một công việc mới hay một nghề nghiệp mới. Việc đặt ra một “thời hạn chót” có thể tạo ra một áp lực bất công, nhưng lại có thể được vận dụng để tạo động lực cho đương sự hành động. Sẽ có được sự quân bình giúp đặt những trải nghiệm của đương sự dưới một tầm nhìn mới.

Liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn (guided association/discovery)

Trái ngược với kỹ thuật liên tưởng tự do của phân tâm, việc liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn bao gồm việc nhà trị liệu làm việc với thân chủ để kết nối các ý nghĩ và các hình ảnh bằng cách dùng các câu hỏi theo kiểu Socrate (Socratic questioning). Ngoài ra, có thể sử dụng các kỹ thuật “chiều dọc” (“vertical” or “downward arrow” techniques): nhà trị liệu cung cấp sự kết nối giữa những lời nói của thân chủ và khuyến khích thân chủ phát hiện một loạt các suy nghĩ tự động của họ. Việc sử dụng các câu hỏi như “Rồi điều gì tiếp theo?” hoặc “Vậy điều đó có ý nghĩa gì?” vv… sẽ cho phép nhà trị liệu hướng dẫn thân chủ hiểu đuợc các chủ đề (themes) trong dòng chảy của những tư tưởng tự động và các sơ đồ.

Sử dụng kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý (exaggeration or pardox)

Dường như có một không gian giữa hai thái độ cực đoan cho một vị trí duy nhất, khi đẩy một ý tưởng đến cực đoan nhà tri liệu có thể giúp “di chuyển” thân chủ đến một vị thế quân bình và thích ứng hơn đối với một niềm tin đặc biệt nào đó. Tuy nhiên để tạo ra sự nhạy cảm với sự quân bình, một số thân chủ có thể có các kinh nghiệm các can thiệp nghịch lý giúp cho sự sáng tỏ vấn đề của thân chủ. Như vậy, nhà trị liệu khi sử dụng các kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý phải có các điều kiện sau đây:

a) Mối quan hệ làm việc mạnh mẽ với thân chủ

b) Thời gian tốt đẹp

c) Ý thức tốt, sáng suốt để biết khi nào thì rút dần các kỹ thuật trên. Sự sử dụng kỹ thuật trong trị liệu nhận thức được mô tả chi tiết bởi Mc Mullin (1986)

Thang điểm hóa (scaling)

Đối với thân chủ xem xét sự vật như là tất cả hoặc không có gì, kỹ thuật scaling (cho điểm) có thể rất hữu ích ví dụ như kỹ thuật chia tỷ lệ các cảm xúc, có thể giúp bệnh nhân thu hoạch sự ý thức về khoảng cách và có một tầm nhìn, ví dụ một thân chủ trầm cảm, tin rằng mình là người kém cỏi, trước tiên có thể được phỏng vấn để đánh giá sức mạnh niềm tin trên một thang 100 điểm. Có thể hỏi là niềm tin của anh ta ở mức độ nào giữa người kém cỏi nhất trên thế giới (0 điểm) và người có khả năng giỏi nhất trên thế giới (điểm 100). Khi hỏi anh ta phải đánh giá trên thang điểm năng lực mà anh đã phát triển, anh ta sẽ nhận thấy rằng mình không phải là người kém nhất cũng không phải là người giỏi nhất, mà là người giống như bao nhiêu người khác, cũng có những điểm mạnh và điểm yếu và ít ra cũng có một khả năng nào đó.

Phát biểu các tiếng nói bên trong suy nghĩ

Moi người khi được yêu cầu phản hồi những suy nghĩ của họ, đều có thể “nghe tiếng nói của tư tưởng họ trong đầu”; khi yêu cầu thân chủ nói ra những tư tưởng này, họ sẽ có một tư thế tốt hơn để làm việc với những “tiếng nói” và những tư tưởng này. Khi nhà trị liệu “lấy đi” những tiếng nói sai lệch, thân chủ có thể trải nghiệm được việc đáp ứng thích hợp. Ví dụ: nhà trị liệu có thể bắt đầu bằng cách tạo ra những khuôn mẫu đáp ứng hợp lý với những lời mà thân chủ nói ra các tư tưởng sai lệch của ho; sau đó nhà trị liệu có thể từng bước giúp thân chủ thực hành để nhận ra tính chất rối loạn tư duy của mình và có thể đáp ứng tốt hơn để giải quyết các rối loạn tư duy của mình.

Tự hướng dẫn (self-instruction)

Meichenbaum (1977) và Rehm (1987) đã phát triển một loạt rộng rãi các kỹ thuật tự học hữu ích để làm việc với các thân chủ trầm cảm hoặc xung động. Ví dụ: thân chủ có thể được hướng dẫn cách lập chương trình tự học, trực tiếp xây dựng những hành vi thích ứng hơn, đồng thời áp dụng các phương pháp đối phó với các hành vi lệch lạc.

Ngừng suy nghĩ (thought stopping)

Vì giữa tư tưởng và cảm xúc có sự liên hệ với nhau, các suy nghĩ tự động có tính kém thích nghi có thể có hiệu ứng “hòn tuyết lăn” (snow ball): ngay khi các cảm xúc nhẹ nhàng buồn rầu hay lo âu có thể làm sai lệch các tiến trình nhận thức dẫn đến việc cá nhân cảm thấy liên tục rối trí; bắt đầu là một vấn đề nhỏ cũng có thể dễ dàng trở thành một chuyện nặng nề, trầm trọng. Kỹ thuật ngừng suy nghĩ được sử dụng tốt nhất khi trạng thái cảm xúc tiêu cực mới xuất hiện và sẽ kém hiệu quả hơn khi diễn biến của suy nghĩ đã tiến triển.

Ví dụ: có thể hướng dẫn cho một thân chủ đang lo âu vẽ ra một dấu hiệu của ngừng suy nghĩ hoặc (nghe một tiếng chuông) lúc khởi đầu một cơn lo âu. Việc tạo ra một thời gian ngừng nghĩ giây lát trong quá trình này có thể giúp cho thân chủ suy nghĩ về nguồn gốc của lo âu và giới thiệu nhiều kỹ thuật nhận thức mạnh mẽ hơn trước khi sự lo âu gia tăng (ví dụ kỹ thuật đáp ứng hợp lý).

Gây xao lãng (distraction)

Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho thân chủ có vấn đề lo âu, bởi vì cùng một lúc không thể duy trì hai suy nghĩ, các suy nghĩ gây lo âu thường loại trừ suy nghĩ thích ứng hơn. Ngược lại, một suy nghĩ khác khi được tập trung vào thì sẽ có tác dụng loại trừ suy nghĩ gây lo âu.

Bằng cách hướng dẫn thân chủ làm các bài toán cộng, trừ phức tạp sẽ giúp thân chủ dễ dàng tránh bớt suy nghĩ. Nhiều thân chủ đếm ngược từ 200 đến 13, có thể rất hiệu quả, hoặc đọc ngược một trang sách từ dưới lên trên. Khi ở ngoài trời, đếm xe chạy trên đường phố, hoặc đếm những người mặc áo đỏ, hoặc bất cứ công việc nào mà không cần suy nghĩ cũng có kết quả. Kỹ thuật làm cho thân chủ xao lãng hoặc tái tập trung chú ý có thể thực hiện bằng cách tập trung một số khía cạnh môi trường, tham gia các hoạt động tinh thần, hình dung (imaging) hoặc khởi đầu một hoạt động. Kỹ thuật gây xao lãng là một kỹ thuật ngắn, có thể giúp thân chủ tức thời kiểm soát được các suy nghĩ của họ. Sau đó có thể dùng những kỹ thuật nhận thức khác.

Tranh Luận Trực Tiếp

Đôi khi tranh luận trực tiếp cũng hữu ích. Khi thân chủ có những nguy cơ tiềm tàng như trong trường hợp có ý tự tử, có thể xem xét kỹ thuật tranh luận trực tiếp. Kỹ thuật này có thể tạo nên tình trạng bất hợp tác và nhà trị liệu dễ trở nên bị mắc mứu vào sự đối đầu hoặc tranh luận với thân chủ. Thật ra, tranh luận về các niềm tin cơ bản có thể tạo ra sự kháng cự thụ động hoặc một đáp ứng thụ động. Kỹ thuật tranh luận, có thể sử dụng kỹ lưỡng, đúng đắn và được thực hiện bởi một nhà trị liệu có kỹ năng.

Gọi tên các lệch lạc nhận thức (labeling of distortions)

Sợ điều chưa biết và sợ sự sợ hãi có thể là sự bận tâm quan trọng của thân chủ lo âu (Young,1984). Làm điều gì đó để phát hiện bản chất và nội dung các suy nghĩ lệch lạc và giúp đặt tên các lệch lạc mà thân chủ sử dụng, khi đó thân chủ sẽ trở nên ít sợ hãi hơn.

Phát triển các hình ảnh thay thế (developing replacement therapy)

Thân chủ lo âu thường trải nhiệm những hình ảnh kỳ ảo trong thời gian tress. Khi sự lo âu có thể hoạt hóa bởi các hình ảnh này, có thể giúp cho thân chủ phát triển những hình ảnh đối ứng. Ví dụ thay vì suy tưởng về sự thất bại, bối rối, nhà trị liệu giúp thân chủ phát triển một hình ảnh đối ứng ngược lại có hiệu quả mới mẻ hơn. Một khi thực hành tốt, thân chủ có thể thay thế những hình ảnh này bên ngoài thời gian trị liệu.

Đọc sách liệu pháp (Bibliotherapy)

Một số sách hay có thể dùng để đọc ở nhà, coi như một bài thực tập ở nhà. Những sách này có thể sử dụng để giáo dục thân chủ về mô hình trị liệu nhận thức cơ bản, nhấn mạnh các điểm đặc biệt trong khóa trị liệu, giới thiệu các ý tưởng mới để thảo luận trong các phiên trị liệu sắp tới, hoặc đề nghị cách thức suy nghĩ thay thế về các mối bận tâm của thân chủ. Giới thiệu một số sách hữu ích như: “Tình yêu không bao giờ đầy đủ” (Beck, 1989), hoặc “Cảm thấy tốt đẹp” (Burn, 1980).

Các kỹ thuật hành vi

Những mục tiêu của việc sử dụng các kỹ thuật hành vi trong bối cảnh trị liệu nhận thức là rất đa dạng. Mục tiêu đầu tiên là sử dụng các chiến lược hành vi trực tiếp và kỹ thuật dễ trắc nghiệm để suy nghĩ và giả định mất khả năng bằng cách cho thân chủ thử các hành vi bị sợ hải và tránh né, các ý nghĩa xưa cũ có thể bị phản kháng trực tiếp. Việc sử dụng sau đó các kỹ thuật hành vi là thực hành các hành vi mới, thích ứng hơn các chiến lược đối phó. Các hành vi đặc thù có thể được giới thiệu ở văn phòng , và sau đó đựơc thực hành ở nhà.với các công tác làm bài tập ở nhà về nhận thức, nhà trị liệu muốn ôn lại các suy nghĩ và cảm xúc đựơc kinh nghiệm bởi thân chủ khi họ cố gắng thực hiện các bài tập hành vi trên chính họ. Các can thiệp hành vi thường được sử dụng gồm có .

1. Lên Chương Trình Hoạt Động

Cùng với đáp ứng hợp lý, việc lên chương trình hoạt động, có lẽ là kỹ thuật luôn luôn hiện diện trong hành trang của nhà trị liệu. Đối với thân chủ cảm thấy luôn luôn bị tràn ngập công việc, lên chương trình hoạt động có thể giúp sử dụng thời gian hiệu quả hơn. Chương trình hoạt động vừa là một dụng cụ phản hồi để đánh giá sự sử dụng thời gian trong quá khứ và đồng thời là dụng cụ tiên liệu để giúp việc kế hoạch sử dụng thời gian tốt hơn.

2. Sự Thành Công Và Các Cấp Độ Sung Sướng

Lên chương trình hoạt động cũng có thể được sử dụng để đánh giá và kế hoạch hoạt động, giúp cho thân chủ cảm nhận sự thành công và sung sướng. Sự thành công và sung sướng càng lớn bao nhiêu, thì sự lo âu trầm cảm sẽ giảm đi càng nhiều. Bằng cách phát hiện những hoạt động nào tạo ra sự lo âu thấp hoặc lo âu cao, các kế hoạch có thể phát triển để tăng cường sự lo âu thấp và giảm đi sự lo âu cao.

3. Huấn Luyện Các Kỹ Năng Xã Hội Hoặc Tính Quyết đoán

Nếu thân chủ thiếu các kỹ năng xã hội đặc thù, nhà trị liệu vẫn có trách nhiệm giúp họ đạt được các kỹ năng hoặc giới thiệu họ đến một khóa huấn luyện kỹ năng. Việc lĩnh hội các kỹ năng có thể liên quan đến tất cả mọi việc từ việc dạy thân chủ bắt tay một cách thích hợp đến việc thực hành kỹ năng nói chuyện.

4. Phân Chia Các Công Việc Thành Các Bước Nhỏ

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ chia công việc thành từng bước rất nhỏ để đi đến mục tiêu mong muốn. Bằng cách sắp xếp công việc các bước cần thiết và thực hiện theo từng thứ cấp, thân chủ có thể được giúp đỡ để đạt các tiến bộ hợp lý với mức độ stress tối thiểu. Khi thân chủ thực hiện từng bước, nhà trị liệu có thể ở bên cạnh để nâng đỡ và hướng dẫn.

5. Thực Tập Hành Vi – Sắm vai

Phiên trị liệu là nơi lý tưởng để thực tập nhiều hành vi. Nhà trị liệu có thể đóng vai trò như người thầy giáo hướng dẫn đưa ra phản hồi trực tiếp trên các thực hành của thân chủ. Nhà trị liệu có thể giám sát các thực hiện của thân chủ, đưa ra các gợi ý để cải thiện hành vi, và làm mẫu cho các hành vi mới. Ngoài ra, nhà trị liệu phải tiên liệu các trở ngại và giải quyết chúng ngay trong phiên trị liệu. Thân chủ cần tập luyện tích cực trước khi có thể thực hiện những hành vi mới trên thực tế.

6. Tiếp Xúc Với Thực Tế (invivo exposure)

Có đôi khi cuộc trị liệu diễn ra bên ngoài văn phòng trị liệu. Phương pháp này tốn thời gian, nhưng việc trị liệu trong thực tế có thể có tác dụng rất mạnh mẽ. Ví dụ, nhà trị liệu có thể tháp tùng thân chủ đến một vị trí mà thân chủ sợ hãi, như siêu thị hoặc trung tâm mua sắm đông đúc. Như đã nêu trên, mục tiêu của sự tiếp xúc thực tế không chỉ cho phép thân chủ làm quen với bối cảnh gây sợ hãi, mà còn cung cấp cho họ bằng chứng xác thực trái với những niềm tin sai lệch của thân chủ. Ví dụ: một sinh viên 29 tuổi không thể hoàn thành việc tốt nghiệp của mình, vì cô sợ gặp vị giáo sư để thảo luận một đề tài chưa hoàn thành xong mà cô đã nhận. Cô hoàn toàn tin rằng vị giáo sư sẽ la lối với cô và cô đã không thể làm được một “bài tập về nhà” là gọi điện cho người thư ký của vị giáo sư kia để thu xếp một cuộc gặp gỡ. Sau đó cô được khuyến khích sẽ gọi cho vị giáo sư từ văn phòng của nhà trị liệu. Những suy nghĩ và cảm giác của cô đã được xem xét kỹ lưỡng trước khi, trong khi và sau khi gọi. Như mong đợi, vị giáo sư rất sung sướng được nghe cô sinh viên của mình và vui lòng chấp nhận học vị sau cùng của cô. Nguồn gốc của những niềm tin của cô về việc người khác cảm thấy về cô như thế nào lúc đó được ôn lại và cô có thể thấy rằng những tin tưởng này có thể sai lầm và kém thích ứng.

7. Huấn Luyện Thư Giãn

Những thân chủ lo âu thường hưởng được lợi ích từ việc huấn luyện thư giãn vì các phản ứng lo âu và thư giãn thường có tính triệt tiêu lẫn nhau.

Việc huấn luyện thư giãn có thể thực hiện trong phòng và sau đó thân chủ thực hiện ở nhà. Mặc dầu các băng ghi hình có thể mua được ở nhiều nhà xuất bản, nhà trị liệu có thể lựa chọn những băng ghi hình thích hợp cho thân chủ, giúp cho thân chủ cảm thấy rất thư giãn và tập trung vào những triệu chứng làm cho thân chủ đau khổ.

Bài tập về nhà

Không có một trị liệu nào chỉ xảy ra trong bối cảnh của phòng tham vấn. Sự thấu hiểu và các kỹ năng lĩnh hội được từ môi trường trị liệu sẽ được củng cố và sử dụng trong cuộc sống hằng ngày của thân chủ.

Tiến trình củng cố này, được giữ kín trong các mô hình tâm lý trị liệu khác, nhưng được nói đến và khai thác trong trị liệu nhận thức. Điều quan trọng cho thân chủ để hiểu biết rằng việc phát triển này tạo ra một trọng tâm trị liệu lớn hơn và nhiều thành quả nhanh chóng hơn như các tác giả Burns và Auerbach (1992) đã nhận xét trong khi kiểm điểm lại các yếu tố liên kết với sự cải thiện trong trị liệu, “Những khác biệt trong việc thực hành bài tập ở nhà có liên quan đáng kể với sự phục hồi từ bệnh trầm cảm”.

Bài tập về nhà có thể là nhận thức - hành vi. Chúng có thể liên quan đến việc giúp thân chủ hoàn thành một chương trình hoạt động (một bài tập xuất sắc trong phiên trị liệu đầu tiên), hoàn tất một số bản ghi chép các suy nghĩ hằng ngày hoặc cố gắng thực hiện một số hành vi mới. Các bài thực tập ở nhà, khi được giao thích hợp, có nội dung trực tiếp đến các vấn đề trong phiên trị liệu. Đó là sự phát triển thêm những phiên trị liệu vào đời sống thường ngày của thân chủ.

Bài tập về nhà càng có ý nghĩa và có tính hợp tác thì càng có nhiều khả năng thân chủ sẽ tuân thủ chương trình trị liệu. Nếu các bài tập ở nhà đã hoàn thành không được ôn tập kiểm tra thường xuyên và coi như một phần trong phiên trị liệu, thân chủ sẽ nhanh chóng tin tưởng rằng chúng không quan trọng và không tiếp tục làm các bài tập ở nhà. Ngay cả khi việc thực tập bị thất bại, điều này cũng vẫn có ích. Một thân chủ lo âu khi tiếp xúc với bên ngoài, có thể tiên đoán anh ta sẽ bị từ chối nếu anh ta nói chuyện với người không quen biết. Một công việc hợp lý có thể giao cho anh ta là nói chuyện với người bán hàng khi mua cà phê mỗi buổi sáng, và ghi chú các phản ứng của những người bán hàng. Nếu người bán hàng phản ứng một cách tích cực với anh ta (như chúng ta mong muốn các các người bán hàng như thế) anh ta sẽ có một kinh nghiệm mới khác với niềm tin trước đây và sẽ phát triển một kỹ năng xã hội mới. Tuy nhiên, hãy tưởng tượng anh ta không thể nói chuyện với người bán hàng, bỏ chạy khỏi cửa hàng và la hét như thể cà phê nóng hổi đã đổ lên áo sơ mi của anh ta. Không hẳn như thế là mọi việc đều hỏng cả! Bằng cách đếm số lần xảy ra những trình trạng ấy trong phiên trị liệu, chúng ta sẽ đạt đến một thông tin quan trọng nhất là: các suy nghĩ tự động đã xảy ra trong khi anh ta bị lo lắng. Và bù lại, kết quả này sẽ được đưa ra xem xét để phản bác một cách hợp lý và sẽ trở nên có lợi cho công việc trị liệu.

Đón xem tiếp Kỳ 3