ALLEN FRANCES NÓI VỀ DSM-5, BỆNH TÂM THẦN VÀ TRỊ LIỆU MANG TÍNH NHÂN VĂN - Kỳ 2

“Allen Frances on the DSM-5, Mental Illness and Humane Treatment”

Nguồn: PsychoTherapy.Net - 2008

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Các bạn có thể xem lại Phần 1 đã được chúng tôi đã giới thiệu vào ngày 6/8/2021

Allen Frances

Cuộc phỏng vấn được thực hiện bởi Lawrence Rubin (LR) với Allen Frances (AF), một bác sĩ tâm thần nổi tiếng, người từng đứng đầu nhóm chuyên trách soạn thảo DSM-IV (DSM-IV Task Force), để bàn về những sai lầm trong quá trình chẩn đoán hiện nay và cách làm thế nào để chỉnh sửa lại hệ thống cung ứng dịch vụ sức khoẻ tâm thần đang bị phá hỏng.

Chú thích của người dịch: DSM – Viết tắt của Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, tức “Sổ tay/Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần” của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ - APA.

Các mốc thời gian ra đời các phiên bản của DSM như sau: 1952: DSM-I; 1968: DSM-II; 1974: Bản in lại DSM-II; 1984: DSM-III; 1987: DSM-III-R; 1994: DSM-IV; 2000: DSM-IV-TR và 2013: DSM-5. Kể từ lần 5, DSM được đánh số thay vì chữ số La Mã như 4 lần đầu.

Lawrence Rubin – Tâm lý gia Hoa Kỳ, Chuyên viên tham vấn sức khoẻ tâm thần, Chuyên viên trị liệu và giám sát về liệu pháp trò chơi, phụ trách chương trình tham vấn tại St. Thomas University và làm việc tại khoa lâm sàng của Capella University.

Kỳ 2

CHẨN ĐOÁN PHẢI ĐƯỢC VIẾT BẰNG BÚT CHÌ

LR: Ông có nhận thấy tác động rõ ràng nào của những tình cảm chống DSM-5 của ông trong 5 năm qua kể từ khi nó được xuất bản không? Có phải lĩnh vực này đã quay trở lại với việc lắng nghe những quan ngại mà ông và những người khác đã đề cập về sự chẩn đoán quá mức và ngưỡng chẩn đoán bị hạ thấp hơn không?

AF: Vâng. Và một lần nữa, nó không chỉ riêng trong tâm thần học. Đây còn là một vấn đề trong mọi chuyên ngành của y khoa, cả nội khoa lẫn ngoại khoa. Và ngày càng có nhiều điệp khúc về những “chàng David chiến đấu với những Goliath khổng lồ”. Những Goliath khổng lồ trong trường hợp này là các công ty dược phẩm và các tổ chức chuyên ngành đã được trao cho những lợi ích. Phức hợp công nghiệp y tế hiện đã là một ngành công nghiệp trị giá 3 nghìn tỷ đô la. Và nó có lợi nhất khi những người về cơ bản khỏe mạnh lại cảm thấy mình không khoẻ và nhận được các phương pháp điều trị mà họ không cần. Và do đó, ngân sách khổng lồ của nó được mở rộng ra theo yêu cầu của cả giới y học theo hướng ngày càng gia tăng số lượng bệnh nhân và đề xuất các phương pháp điều trị đắt tiền hơn bao giờ hết.

Những chàng David chống lại điều này chỉ là một nhóm nhỏ những người có ngân sách rất hạn chế, nhưng đôi khi chính nghĩa lại không tạo nên được sức mạnh. Và các tạp chí y khoa nói chung lại trở nên nhận thức nhiều hơn về việc chẩn đoán quá mức. Tôi sẽ tham dự hai cuộc họp vào mùa hè này, một ở Helsinki và một ở Copenhagen, cả hai không chỉ tập trung vào tâm thần học, mà còn về nội khoa và ngoại khoa liên quan đến chủ đề chẩn đoán quá mức. Có một viện được gọi là Viện Lown đang làm việc rất nỗ lực để thúc đẩy việc chăm sóc đúng cách thay vì chăm sóc quá mức. Và có một sáng kiến ​​tuyệt vời được gọi là “Lựa chọn thông minh” (Choosing Wisely), trong đó các chuyên ngành y khoa khác nhau đang nhận diện rõ về lĩnh vực làm việc của họ, khi mà có tình trạng chẩn đoán và điều trị quá mức.

Và tôi nghĩ rằng trong tâm thần học và tâm lý học, ngày càng có thêm nhiều nhận thức rằng có những rủi ro cũng như lợi ích từ những chẩn đoán. Và khi gặp bất kỳ cá nhân bệnh nhân nào, điều rất quan trọng là phải điều chỉnh các hướng dẫn chung cho phù hợp với tình hình cụ thể của người đó và phải đảm bảo rằng một chẩn đoán sẽ hữu ích hơn là sẽ gây hại. Việc dễ dàng nhất trên thế gian này là việc đưa ra một chẩn đoán. Nó chỉ mất một vài phút không cần suy nghĩ nhiều, và rất thường xuyên các chẩn đoán được đưa ra chính xác theo cách như thế. Có đến 80% thuốc được phân phát trong cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, thường là sau khi thăm khám chưa đến 10 phút. Một chẩn đoán một khi được đưa ra, có thể gây ra những hậu quả khủng khiếp ám ảnh và kéo dài suốt đời.

Và vì vậy, theo quan điểm của tôi, chẩn đoán phải là một thời điểm rất đặc biệt trong cuộc đời của bệnh nhân. Nếu được làm tốt, nó nên là một thời điểm tích cực và rất quan trọng. Một chẩn đoán tốt dẫn đến cảm giác được thấu hiểu, không còn cảm giác hoang mang và không chắc chắn về tương lai. Nó giúp bệnh nhân, cùng với bác sĩ hoặc nhà tâm lý, phát triển một kế hoạch trị liệu mà từ đó có thể tạo một ảnh hưởng tích cực lớn lao đến tương lai của họ. Một chẩn đoán không chính xác sẽ mang lại sự kỳ thị không cần thiết và có khả năng thuốc sẽ gây hại nhiều hơn lợi. Và một lần nữa, nỗi ám ảnh đó không bao giờ có thể xóa bỏ được. Bởi vì mọi thứ phát triển theo thời gian và con người thì thay đổi từ tuần này sang tuần khác, người ta thường đến để được giúp đỡ vào thời điểm tồi tệ nhất của họ và cách họ nhìn vào thời điểm đó có thể không phải là đặc trưng cho quá khứ của họ hoặc mang tính dự đoán cho tương lai của họ. Tôi nghĩ rằng điều tối quan trọng là phải xem xét chẩn đoán một cách nghiêm túc. Một cách tuyệt vời để nói điều này là: chẩn đoán phải được viết bằng bút chì.

LR: Tôi thích điều đó.

AF: Đặc biệt là ở trẻ em.

VỀ CHẨN ĐOÁN Ở TRẺ EM

LR: Dường như điều ông đang nói đó là có những nỗ lực cả công khai lẫn âm thầm để “biến người tiêu dùng thành người bệnh” (Nguyên văn: “attempt to enfeeble consumers”). Và gần đây ông đã viết rất nhiều bài trên mạng và có vẻ thực sự khó chịu về những gì đang xảy ra với trẻ em. Nghiên cứu dường như nói rằng 1/5 trẻ em là có thể có một chẩn đoán, và 1/58 trẻ em bị mắc chứng tự kỷ. Còn ông thì đã nói về sự kỳ thị sẽ kéo dài suốt đời. Ông có cho rằng đây là điều đặc biệt đúng khi chúng ta đưa ra chẩn đoán cho trẻ em ở một độ tuổi rất non nớt như thế không?

AF: Trước hết, đừng bao giờ tin vào kết quả khảo sát nói rằng cứ có một số X trẻ nào đó thì có 1 trẻ được chẩn đoán. Có một sự sai lệch mang tính hệ thống rất lớn trong tất cả các nghiên cứu dịch tễ học. Các nghiên cứu này thường được thực hiện qua điện thoại, hoặc theo kiểu tự báo cáo (self-report), và chúng không bao giờ có thể đánh giá được ý nghĩa về mặt lâm sàng (they can never judge clinical significance). Vì vậy, chúng chỉ là những công cụ  sàng lọc (screeners) mà tốt nhất là nên cung cấp một giới hạn trên (upper limit: một “mức trần” – ND) trong chẩn đoán thường quy, chứ không bao giờ là một tỷ lệ đúng, nhưng chúng lại không được báo cáo theo cách đó. Và anh biết đấy, vào lúc tỷ lệ này được đưa ra, đã từng sử dụng một tỷ lệ là trong 2.000 trẻ em, có ít hơn 1 trẻ được chẩn đoán mắc chứng tự kỷ. Chúng ta đã thay đổi điều đó. Một trong những thay đổi trong DSM-IV là bổ sung Hội chứng Asperger’s, điều này đã làm tỷ lệ gia tăng một cách ngoạn mục (trong chẩn đoán tự kỷ). Nhưng chúng tôi dự kiến ​​tỷ lệ sẽ tăng gấp 3 lần, chứ không phải tăng từ 1/2.000 thành ra 1/50, một điều đã xảy ra trong thời gian 20 năm vừa qua.

Và tôi nghĩ rằng một số trường hợp trong số đó là đã nhập chung những người mà trước đây lẽ ra không được chẩn đoán và không cần chẩn đoán, thế mà phần lớn trường hợp lại được chẩn đoán một cách “chung chung, hoang dã” (Nguyên văn: “wild generalist diagnosis” – Từ “generalist” hàm nghĩa là “đa khoa”, trái với “specialist” là “chuyên khoa” – Chú thích của ND) và các phương pháp khảo sát thì rất sai lầm. Tôi nghĩ rằng trẻ em rất dễ thay đổi, từ tuần này sang tuần khác, và tháng này qua tháng khác. Có những thay đổi trong sự phát triển để đáp ứng với stress trong gia đình và stress ở trường học, áp lực từ bạn bè. Và thay vào đó, những gì đã xảy ra lại là tình trạng chẩn đoán quá mức một cách hoang dã của chứng rối loạn kém chú ý (attention deficit disorder) và chứng tự kỷ (autism) và điều này được thực hiện theo cách chẳng màng đến thực tế rằng đây là những não bộ trẻ em.

Chúng ta không biết được những tác động lâu dài của thuốc đối với não bộ đang phát triển. Nó giống như một cuộc thử nghiệm sức khỏe cộng đồng được thực hiện mà không có sự đồng thuận của bệnh nhân (informed consent). Và tất cả các chỉ định dùng thuốc cho ADHD cho thấy kết quả có lợi chỉ là ngắn hạn. Kết quả học tập về lâu dài lại không có tác động tích cực. Vậy chúng ta nên thận trọng hơn rất nhiều, cả trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là với trẻ nhỏ, khi việc chẩn đoán rất khó khăn và việc điều trị có thể có cả những tác động tiêu cực lẫn tích cực. Ví dụ ấn tượng nhất về điều này là chứng rối loạn kém chú ý. Có 5 nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau trên hàng triệu bệnh nhân - không phải hàng triệu bệnh nhân, mà là hàng triệu trẻ em - và những nghiên cứu này đã phát hiện ra rằng yếu tố tiên đoán tốt nhất (best predictor) để chẩn đoán ADHD và được điều trị bằng thuốc đó là “Em có phải là đứa trẻ nhỏ nhất lớp hay không”. Đứa trẻ nhỏ nhất trong lớp có khả năng được chẩn đoán và điều trị cao hơn gần gấp đôi so với đứa trẻ lớn nhất lớp, đó là bằng chứng xác định rõ ràng, bằng chứng hết sức mạnh mẽ về tình trạng chẩn đoán quá mức. Sự non nớt của chúng đang trở thành một căn bệnh, và những đứa trẻ đang được điều trị bằng thuốc về cơ bản chỉ vì sự non nớt (immaturity) của chúng. Và thực tế là các lớp học của các trẻ đó lại có tình trạng quá hỗn loạn, không có đủ thời gian tập thể dục và không có đủ sự chú ý (của giáo viên) cho từng đứa trẻ.

LR: Có một phụ nữ đã viết một chương trong một quyển sách của tôi, tựa đề là “Bệnh Tâm thần trên các Phương tiện Truyền thông Đại chúng” (Mental Illness in Popular Media) , về việc áp dụng phẫu thuật cắt V.A. và amidan vào đầu thế kỷ 20 để đối phó với một thứ có vẻ là “dịch bệnh” trên những đứa trẻ mà ngày nay được chẩn đoán là chứng ADHD. Dường như có một lịch sử của việc “y khoa hoá tuổi thơ” (medicalization of childhood) mà ông đang ngụ ý nói đến, và nhu cầu đồi bại (perverse need) này dường như đã khiến chúng ta phải “xem những đứa trẻ là có bệnh” (enfeeble kids). Và nếu có bất cứ điều gì xảy ra, thì dường như rằng những trẻ đó sẽ trở nên phụ thuộc hơn, kém sáng tạo hơn và kém năng lực hơn bao giờ hết - một thứ tác dụng phụ không mong muốn.

AF: Tôi là một trong những đứa trẻ có lẽ đã được phẫu thuật cắt amidan.

LR: Tôi cũng vậy.

AF: Tôi nhớ rõ điều đó. Cha tôi nói “không, chúng tôi sẽ không làm điều đó,” nhưng vị bác sĩ đã đề nghị điều đó, và tất cả những đứa trẻ trong khu nhà ấy đều bị cắt amidan. Chẩn đoán và điều trị y khoa cũng dễ chạy theo xu hướng nhất thời. Trong quá trình lịch sử, đã có những phương pháp chẩn đoán và điều trị đột ngột trở nên phổ biến mà giờ đây dường như bị xem là điều vô lý. Và trong những thập kỷ tới, khi nhìn lại, một số cách thực hành của chúng ta ngày nay sẽ có vẻ được xem là rất có vấn đề.

LR: Ông có thấy Rối loạn Kém khả năng Điều chỉnh Tâm trạng (DMDD: Disruptive Mood Dysregulation Disorder) là một phần của trào lưu xu thời này không? Và mặc dù nó có cái tên khá “bóng bẩy” này, nó vẫn bị xem là rối loạn lưỡng cực ở trẻ em, thật đáng nguyền rủa.

AF: Những gì đã xảy ra ở đây thực sự điên rồ. Đã có những đề xuất của các bác sĩ tâm thần được ngành công nghiệp dược phẩm tài trợ rất nhiều để đưa phiên bản trẻ em của rối loạn lưỡng cực vào DSM-IV. Chúng tôi đã bác bỏ những đề xuất đó, vì sợ rằng nó sẽ dẫn đến chẩn đoán quá mức nghiêm trọng về chứng rối loạn lưỡng cực ở trẻ em. Bất chấp sự từ chối của chúng tôi, loại chẩn đoán này đột nhiên trở nên phổ biến, một phần vì các công ty dược phẩm đã tài trợ cho những gã kia đi khắp đất nước để tổ chức hội nghị và một phần vì các bác sĩ tâm thần trẻ em đôi khi rất cả tin. Rồi thì những trẻ nhỏ, thậm chí cả trẻ sơ sinh, cũng đã được dùng thuốc chống loạn thần vì chứng “rối loạn lưỡng cực giả tạo” (fake bipolar disorder) được chẩn đoán trong những năm đầu đời. Ngành tâm thần học trẻ em trở nên quan ngại về điều này và muốn sửa chữa nó, nhưng việc điều chỉnh trong DSM-5 rõ ràng là rất ương ngạnh. Điều đáng lẽ phải làm là một “cảnh báo hộp đen” (black box warning) trong DSM-5 về việc chẩn đoán quá mức chứng rối loạn lưỡng cực ở trẻ em. Và nên lưu ý rằng những đứa trẻ cần được khám cẩn thận, trong một thời gian dài và trẻ phải đáp ứng các tiêu chí trước khi chẩn đoán lưỡng cực được đưa ra.

LR: Một “cảnh báo hộp đen” à?

Chú thích của người dịch: “Black Box Warning” là một thể thức cảnh báo theo quy định của Cơ quan Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) về việc các công ty dược phẩm cần chèn những lời cảnh báo này vào trong một khung viền màu đen – “black box”, in trên các tờ hướng dẫn của các loại thuốc cần phải được thận trọng khi kê toa.

AF: Đáng lẽ phải có cảnh báo về những xu hướng nguy hiểm. Thay vì vậy, họ lại thay thế bằng một chẩn đoán mới về điều mà cơ bản là những cơn giận dữ của trẻ con (childhood temper tantrums), hy vọng những đứa trẻ trước đây từng bị gắn nhãn nhầm là rối loạn  lưỡng cực sẽ nhận chẩn đoán này ít hơn, ít hơn bởi vì nó sẽ không có nghĩa là cần phải dùng thuốc điều trị rối loạn tâm trạng, thậm chí là dùng thuốc cả đời. Nhưng tại sao lại thay thế một chẩn đoán mới cho những cơn giận dữ (temper tantrums), một điều có thể dễ dàng bị lạm dụng như vậy. Cả hệ thống này có xu hướng tăng thêm thay vì bớt đi những chẩn đoán. Nó có xu hướng luôn thêm những thứ mới, thay vì cảnh báo hoặc loại bỏ những thứ có thể nguy hiểm đã có trong hệ thống. Vì vậy, các bậc cha mẹ cần phải được thông báo đầy đủ về con cái của họ.

LR: Và họ đã không được thông báo?

AF: Và mối quan ngại thường là thế, nếu tôi không cho con tôi nhận chẩn đoán, chẳng hạn như ADHD và dùng thuốc, nó sẽ bị “bỏ lại phía sau” khi đến trường (he’ll be behind in school). Tôi nghĩ rằng các bậc cha mẹ phải có mối bận tâm ngược lại, cũng như rằng các loại thuốc đang được đưa vào sử dụng một cách quá lỏng lẻo, và họ cần phải bảo vệ con mình tránh những loại thuốc có thể không cần thiết.

Phải nói rằng, tôi đã nhận thêm nhiều lời chỉ trích, từ những người cảm thấy tôi phòng vệ quá nhiều đối với việc dùng thuốc. Tôi hoàn toàn tin rằng dược phẩm là hữu ích, khi được sử dụng cẩn thận cho một số ít người. Rằng nó chỉ trở nên có hại khi nó được kê đơn một cách bất cẩn cho nhiều người. Và với những người đi theo một trong hai hướng, hoặc ủng hộ việc sử dụng thuốc một cách mù quáng, hoặc phản đối thuốc một cách mù quáng, tôi cho rằng cả hai đều là cực đoan, và họ đều làm tổn hại đến nhu cầu thực sự của người dân. Nhưng sẽ có, và đang có, một số lượng lớn người cần thuốc nhưng lại không thể có thuốc, do không đủ nguồn lực hoặc khả năng chi trả cho việc điều trị. Và chúng ta phải lo lắng cho những người bị bỏ rơi ấy. Đồng thời, cũng phải lưu ý đến một thực tế nghịch lý là trong khi điều trị quá mức với những người về cơ bản là có sức khoẻ tốt, chúng ta lại bỏ mặc một số người thực sự có nhu cầu và không thể nhận được sự điều trị mà họ cần đến.

LR: Ông đã viết một bài đăng trên blog có tiêu đề, "Xin hãy thông cảm cho tôi, bác sĩ!" (Please empathize with me, doctor!). Và từ những gì ông đang mô tả, có vẻ như chúng ta đang phải vật lộn với một chứng “rối loạn thiếu thấu cảm xã hội” (societal empathy deficit disorder). Dường như có một sự ưu tiên trong việc “khoa học hóa” (scientizing) mối quan hệ của chúng ta với trẻ em và với bệnh nhân của chúng ta để trả giá cho sự hiểu biết, trả giá cho việc sử dụng thời gian cần thiết. Và cái giá thực sự đau đớn là không thấu cảm với những con người này, những người sẽ bị ném vào hệ thống các nhãn tên và những kịch bản (labels and scripts). “Rối loạn thâm hụt thấu cảm”, có thể nó sẽ ở trong DSM-VI, hoặc DSM-2.0.

(Ý này của LR là một ý “cà khịa” về những phiên bản trong tương lai, nếu có, của DSM – Chú thích của ND)

AF: Chúng tôi có thể sử dụng nó cho tổng thống của chúng tôi. (Cà khịa tổng thống của Hoa Kỳ, thời điểm đó là ngài Trump – ND)

LR: Chúng tôi sẽ lưu nó để sử dụng sau.

AF: Thực ra, vấn đề bắt nguồn từ Hippocrates, cha đẻ của ngành y học cách đây 2.500 năm.

Đón xem tiếp Kỳ 3 

First, Do No Harm
Trước tiên là KHÔNG GÂY HẠI

It's more important to know the patient who has the disease, than the disease the patient has.
Câu này tương đương với “Chữa con bệnh hơn là chữa căn bệnh”