“The
Psychoanalytic Struggle Against the DSM”
Tác giả: PATRICK LANDMAN – Patrick Landman, MD,
là một bác sĩ tâm thần người Pháp, một phân tâm gia, luật sư và Chủ tịch của
STOP DSM – Một tổ chức có tiếng nói phản đối DSM. Mối quan tâm của ông bao gồm
cách các tổ chức - chẳng hạn như Liệu pháp Tâm lý trong các Thiết chế (Institutional
Psychotherapy) - có thể hữu ích hoặc gây hại như thế nào, mối liên hệ giữa phân
tâm học và khoa học thần kinh, và vấn đề chẩn đoán trong tâm thần học và đặc biệt
là trong rối loạn tăng động – giảm chú ý ADHD.
Nguồn: STOP DSM - August 27, 2018
Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN
Patrick Landman
Kỳ 2
PHẢN ỨNG CỦA CÁC NHÀ PHÂN TÂM HỌC
Phản ứng chống chủ nghĩa tự do, nền kinh tế y khoa và Big Pharma
(The anti-liberalist reaction, the medical economy and Big
Pharma)
Rõ ràng là DSM đã được sử dụng
bởi “nền kinh tế y khoa” (medical economy) vì nó là một công cụ dịch tễ học để
xác định lưu hành độ (prevalence) của một rối loạn và đánh giá bản chất của hồ
sơ hoạt động của các phòng khám, bệnh viện và hoạt động của các trung tâm chuyên
khoa v.v. Bởi vì chúng ta biết rằng sức khỏe, mặc dù nó có thể là vô giá, nhưng
nó có cái giá phải trả, “tâm thần học DSM” đã bị cáo buộc một cách chính đáng
là đã khuyến khích các chính sách y tế công cộng nhấn mạnh đến việc cho ra những
“đánh giá vĩnh viễn” (permanent evaluation) và lợi nhuận của việc giảm thời gian
nhập viện nhờ cho dùng thuốc quá mức, trong khi lại thu hẹp khuôn khổ để thu nhận
và đón tiếp bệnh nhân, cung cấp nơi nương tựa và là nơi phục vụ cho cuộc sống của
họ. Những lựa chọn chính trị này được quy cho là do “chủ nghĩa tự do” và mối
quan tâm của nó với lợi nhuận, cắt giảm chi phí và ưu tiên khu vực tư nhân hơn
là cho những cơ sở công lập.
DSM là kết quả của công việc tập
thể của các bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ. Tuy nhiên, hóa ra những bác sĩ tâm thần này
đã có những xung đột lợi ích lớn với các công ty dược phẩm. Tình huống này, bị
báo chí Mỹ tố cáo, đã làm dấy lên ý tưởng rằng DSM là sản phẩm của Big Pharma.
Phản ứng chống chủ nghĩa tự do này tiếp tục chính trị hóa cuộc đấu tranh chống
lại DSM. Những người ủng hộ nó đã cố gắng vô ích khi trình bày cuộc đấu tranh của
các nhà phân tâm học như một phần của phản ứng phẫn nộ của "những kẻ cực
đoan", hoặc thậm chí bác bỏ những lời chỉ trích Big Pharma, xem đó là những
“thuyết âm mưu” (conspiracy theories).
Đúng là một số nhà phân tâm đã
sử dụng cơ hội của cuộc chiến chống lại DSM để chuyển đổi lập trường chống chủ
nghĩa tư bản trước đây của họ thành quan điểm chống chủ nghĩa tự do như hiện
nay, nhưng những người khác đã chỉ ra rằng DSM cũng có thể phục vụ các chính
sách chống chủ nghĩa tự do; rằng nó có thể dễ dàng trở thành một công cụ của tệ
độc đoán quan liêu (bureaucratic authoritarianism). DSM đơn giản chỉ là một
công cụ - vấn đề là cách nó được sử dụng như thế nào. Đối với các xung đột lợi
ích, chúng được cân bằng bởi ảnh hưởng của các vận động hành lang khác chẳng hạn
bởi các công ty bảo hiểm hoặc những hiệp hội người tiêu dùng. Những tiếng nói
này đã cảnh báo chống lại cuộc tranh luận khi nó đang trở nên quá đơn giản.
Phản ứng mang tính nhân văn, tính đặc thù so với tổng thể và ý
nghĩa của triệu chứng (The humanistic response, the
singular versus the general and the meaning of the symptom)
Như là kết quả của DSM và các thể
loại rối loạn tâm thần khác nhau của nó, mỗi đối tượng được yêu cầu phù hợp với
một “vị trí” chẩn đoán (diagnostic “slot”), giúp dễ dàng hơn cho việc thực thi
các hướng dẫn và quy trình điều trị được tiêu chuẩn hóa. Trái lại, phân tâm học
nhấn mạnh sự cần thiết phải xem xét từng trường hợp riêng lẻ, tập trung vào điểm
đặc thù riêng (singularity) của mỗi chủ thể con người. Đây là một sự phản đối mạnh
mẽ, bởi vì các triệu chứng không đơn giản chỉ là một lối đi chung cuối cùng -
theo nghĩa là tất cả các ám ảnh sợ hoặc tất cả các hành vi cưỡng chế đều được
xem là giống nhau - mà chúng còn liên quan với cách biểu thị các dấu hiệu (signifiers)
phù hợp với một cá nhân cụ thể và tiền sử của người đó, và chiều hướng này, xuất
hiện trong cách phát biểu của người đó, phải được xem xét. Điều này đòi hỏi một
chẩn đoán không chỉ dựa trên quan sát hành vi mà còn phải dựa trên lắng nghe bệnh
nhân. Trừ khi những khía cạnh riêng tư đặc biệt này được lắng nghe, chúng ta có
nguy cơ phi nhân tính hoá (dehumanising) hoàn toàn ngành tâm thần học. Các nhà
phân tâm đã là những người bảo vệ chủ nghĩa nhân văn bị đe dọa từ mọi phía bởi
khoa tâm thần học DSM. Họ là những người bảo vệ cho cách thực hành theo từng
trường hợp, tập trung vào sự khác biệt của từng cá nhân, một cách thực hành
luôn là những sản phẩm theo yêu cầu riêng (bespoke) hơn là hướng tới các giải
pháp được thực hiện sẵn (ready-made solutions).
Ngày càng có nhiều bệnh nhân cảm
thấy có sự nhẹ nhõm khi các triệu chứng của họ phù hợp với điều mà Lacan gọi là
“phổ quát khoa học” (scientific universal), theo nghĩa là chẩn đoán với sức hấp
dẫn khoa học đã gọi tên cho nỗi đau tinh thần của họ. Đối với một số người, ý
tưởng rằng khoa học thực sự có thể làm điều gì đó tự nó có tính chất trị liệu,
cũng như đối với một số người khác, ý tưởng về việc phát hiện ra ý nghĩa của chứng
trầm cảm, lo âu hoặc thậm chí là hoang tưởng của bệnh nhân cũng có thể mang
tính trị liệu tương tự. Ngoài ra, ngày nay, có sự vượt trội hơn về mặt nhận thức
luận khi người ta nói về khoa học và các chất dẫn truyền thần kinh nhiều hơn là
nói về ngôn ngữ và những ký hiệu biểu thị (language and the signifier).
Phản ứng chống chủ nghĩa tự nhiên, khoa học sai lầm và sự phủ nhận những nỗi khổ tâm (The anti-naturalist response,
false science and the denial of psychic suffering)
Đối mặt với những tiến bộ trong
tri thức của chúng ta về não bộ, các nhà phân tâm học lúc đầu vẫn phủ nhận,
sau đó đã có những nỗ lực cộng tác nhất định. Giờ đây, họ đồng ý rằng khoa học
nhận thức đã mang lại nhiều tiến bộ và các mô hình của họ đã dẫn đến một số ứng
dụng có lợi cho việc điều trị bệnh nhân tâm thần.
Ví dụ, trong lĩnh vực tự kỷ, kiến
thức mới về các rối loạn cảm giác có yếu tố di truyền đã cho phép cải biên lại
môi trường và khuôn khổ điều trị cho người tự kỷ. Một số giả thuyết cũng đã dẫn
đến việc lập ra các chiến lược giáo dục phù hợp hơn.
Tuy nhiên, những tiến bộ này vẫn còn rất khiêm tốn và không
thể biện minh cho sự thái quá của tính khoa học (scientistic excesses), khoa học
sai lầm (false science), những tin giả về khoa học (scientific fake news) và
các vị thế của chủ nghĩa tự nhiên chính thống (orthodox naturalist positions).
Không có dấu chỉ sinh học chính thức nào (No genuine biological markers) được
tìm thấy cho bất kỳ bệnh tâm thần nào; chẩn đoán vẫn còn là một vấn đề của
phương pháp tiếp cận lâm sàng và tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh về thần
kinh (neuro-imaging) phần lớn đã được thổi phồng quá mức (overestimated). Chỉ
có một lời hứa suông (nguyên văn: a rhetoric of
promise – Một phép tu từ về sự hứa hẹn – ND), đó là tâm thần học sinh học
chưa tồn tại, cái đã tồn tại là tâm thần học dược lý (biological psychiatry
does not yet exist, what exists is a pharmacological psychiatry).
Hãy để tôi cung cấp cho bạn một
ví dụ rất cụ thể về một phương pháp tiếp cận theo “chủ nghĩa tự nhiên quá mức”
(Nguyên văn dùng từ rất đậm đà: abusively naturalist
approach): Rối loạn thiếu tập trung, có hoặc không có tăng động, thường
được gọi là ADHD, đã “thay thế” cho chứng tăng vận động (hyperkinesia). Rối loạn
này từng được coi là một rối loạn hành vi cho đến DSM IV-R, nhưng trong phiên bản
gần đây nhất (tức DSM-5), nó đã trở thành một rối loạn phát triển thần kinh (neuro-developmental
disorder), cùng với chứng tự kỷ. Tuy nhiên, trên thực tế, phần lớn trẻ em được
chẩn đoán mắc chứng ADHD trên thực tế là những đứa trẻ “khó tính” hoặc “không
thể quản lý được”, không thể “quản lý” bởi cha mẹ, nhà trường, xã hội... Bằng
cách làm cho ADHD trở thành một rối loạn phát triển - thần kinh, nói cách khác,
rối loạn liên quan đến rối loạn chức năng não, từ đó xóa bỏ các vấn đề xã hội,
giáo dục hoặc sư phạm, chúng ta đã “tự nhiên hóa” (naturalise) tình trạng “bất
khả thi trong xử lý” này (impossibility of management), mà từ đó sẽ tiềm ẩn những
hậu quả chính trị và đạo đức. Chủ nghĩa tự nhiên này, dĩ nhiên, không còn được
trình bày như một quan điểm cứng nhắc về sự vật, do bởi khái niệm về tính uyển
chuyển của não (brain plasticity) vẫn liên tục được cổ suý và đôi khi còn được
mở rộng một cách không thích đáng, nhưng khuynh hướng chủ nghĩa tự nhiên này
đôi khi còn đi xa đến mức từ chối cả sự tồn tại của một thực tại tâm trí (psychic
reality); thứ duy nhất tồn tại chỉ là bộ não và quá trình xử lý thông tin của
nó, các thuyết còn lại chỉ là những thuyết mị dân (obscurantism) và thuyết duy
linh (spiritualism) được thành lập dựa trên quan điểm nhị nguyên lỗi thời của
Descartes (anachronistic cartesian dualism).
Giới phân tâm học nhận thấy điều
quan trọng là phải quan tâm đến nỗi khổ tâm của từng cá nhân và duy trì quan điểm
nhị nguyên về tâm trí và não bộ (mind-brain dualism) mà đây là xét trên bình diện
nhận thức luận hơn là trên bình diện siêu hình học (epistemological rather than
metaphysical). Do đó, việc phủ nhận đau khổ và thực tại tâm trí vào đầu thế kỷ
21 đã thay thế cho việc phủ nhận tính dục trẻ thơ (infantile sexuality) ở đầu
thế kỷ 20.
Các vấn đề về tính chuẩn mực, việc chẩn đoán và kê đơn quá mức (Questions of normativity, overdiagnosis and over-prescription)
Freud cho rằng có một phần lành
mạnh ở tất cả mọi người, ngay cả những người loạn trí nặng nhất. Trái ngược với
các nhà tâm thần học, các nhà phân tâm không lấy một mẫu “người bình thường” vốn
không tồn tại làm cái mốc để tham chiếu, tuy vậy, họ vẫn làm việc với một sự tham
chiếu nhất định về một chuẩn mực (norm). Các phiên bản tiếp theo của DSM đã đưa
vào những ngưỡng chẩn đoán càng lúc càng giảm dần đối với một số chứng rối loạn
và vì thế đã gây ra xu hướng bệnh lý hoá (pathologize) đối với một số hành vi,
đặc biệt là ở trẻ em, dễ dẫn đến chẩn đoán quá mức và kê đơn thuốc quá mức. Giới
phân tâm học đã tham gia vào cuộc đấu tranh chống lại việc y khoa hóa quá mức,
chẳng hạn như trong trường hợp đau thương (grieving) (mà nay chỉ cần kéo dài
hai tuần trở lên thì đã xem là trầm cảm) hoặc gần đây hơn là vấn đề liên quan đến
thời gian sử dụng các thiết bị điện toán (screen time: ngụ ý chỉ thời gian dành
để nhìn vào các màn hình, vi tính, diện thoại…)
Nghịch lý thay, lập trường chống
lại việc chẩn đoán và kê đơn quá mức này lại tạo ra tiếng vang trong số những
người ủng hộ nền kinh tế tự do (liberal economy), những người hiểu về việc đó
như là một cuộc đấu tranh chống lại sự lãng phí và tình trạng lãng công.
Liên minh với người dùng dịch vụ (The alliance with service users)
Các nhà phân tâm đã nhận thức
được tầm quan trọng của các hiệp hội người tiêu dùng, không phải tất cả các hiệp
hội này đều phục vụ cho Big Pharma. Có ba lý do để biện minh cho sự liên minh
giữa giới phân tâm học và những người tiêu dụng:
Trước hết, trước khi một nhà
phân tâm bắt đầu hành nghề, chính anh ta phải là đối tương trải qua sự phân
tích tâm lý; anh ta là một “người tiêu dùng của phân tâm học” (user of
psychoanalysis) và rồi kết hợp tính chuyên môn lâm sàng và chuyên môn kinh nghiệm
trong việc hành nghề của riêng mình. Ngoài ra, bởi vì trong trị liệu phân tâm,
chính người được phân tâm (analysand) là người phát biểu, và một nhà phân tâm sẽ
tự nhiên thấy khá dễ dàng khi thừa nhận rằng người dung cũng cần có tiếng nói của
họ. Cuối cùng, ngày càng có nhiều nhà phân tâm đồng thời là bác sĩ tâm thần đã
kết nối với các hiệp hội của những người sử dụng dịch vụ tâm thần để hỗ trợ cuộc
đấu tranh đòi quyền lợi của họ, đấu tranh chống lại sự phân biệt (segregation),
bị từ chối quyền công dân của họ, các phương pháp mang tính bức hại, và những
quy định buộc họ tuân thủ (Nguyên văn: Red tape)... Trung thành với vai trò truyền
thống của phân tâm học và nhờ cách lắng nghe vô thức cũng như cách xử lý các
chuyển cảm (transference), họ đã mang lại sự hỗ trợ cho những vấn đề chủ quan
và phức tạp hơn, chẳng hạn như lập một kế hoạch mới cho đời sống, tái lập lại bản
thân, tái lập lại đời sống xã hội, giải phòng bản thân thoát ra khỏi những chẩn
đoán, vv…
Phân tâm học và sự lượng giá (Psychoanalysis
and evaluation)
Bắt đầu từ thập niên 1980, y học
dựa trên bằng chứng (EBM - evidence-based medicine) đã trở thành độc tôn trong
tâm thần học, bao gồm cả sự đồng thuận về việc phân cấp nghiêm ngặt đối với các
bằng chứng. Các nghiên cứu lâm sàng để đánh giá phương pháp điều trị phân tâm đã
tồn tại từ lâu, nhưng những nhà phân tâm chỉ công bố các trường hợp độc nhất vô
nhị, và họ nhận thấy rằng các trường hợp được công bố của họ đã bị giáng xuống
thứ hạng thấp nhất trong hệ thống phân cấp bằng chứng (evidence hierarchy). Họ
phải đối mặt với một tình huống khó xử: hoặc (1) Họ sẽ từ chối hệ thống lượng
giá EBM bằng cách sử dụng các lập luận vững chắc, vì nó dựa trên mô hình của
các thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên (randomised double-blind clinical
trials) được sử dụng để chứng minh hiệu quả của việc dùng thuốc và kết quả là
phân tâm học sẽ trở nên không phù hợp (non-consensual), hoặc (2) Họ sẽ thích ứng
theo với hệ thống EBM.
Ngày nay, cuộc tranh luận vẫn còn
tiếp tục và việc phản đối tham gia vào hệ thống EBM là những ý kiến nghiêm
túc và có cơ sở lập luận. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu phân tâm vẫn cố gắng chứng
minh hiệu quả của trị liệu phân tâm, đặc biệt trong trị liệu tự kỷ mà không “phản
bội” lại những nền tảng đạo đức của loại liệu pháp này. (Tham khảo: JM Thurin,
M.Thurin, D.Cohen, B.Falissard; Psychothérapiques de l'autisme. Résultats
préliminaires à partir de 50 études intensives de cas Neuropsychiatrie de
l'enfance et l'adolescence 62 52014) 102-118)
Để kết luận, cuộc đấu tranh của
giới phân tâm học chống lại DSM có rất nhiều hình thức và chứa đựng vô số những
nghịch lý, mâu thuẫn và thái quá; tuy nhiên, nó cũng là một công việc trong
sáng đối với nền văn hóa và văn minh, trung thành với vai trò mà Freud đã giao phó
cho phân tâm học trong các văn bản mang định hướng về nhân học của ông (faithful
to the role Freud assigned to psychoanalysis in his more anthropologically-oriented
texts).
Bản dịch tiếng
Anh của bài viết được đăng trên Mad In Americe
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét