TIỀM NĂNG GÂY HẠI TRONG TÂM LÝ TRỊ LIỆU

Harmful treatments in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 28(1), 2-4.
Nguồn: APA PsycNet
Tác giả: MCKAY D., & JENSEN-DOSS A. (2021).

Người dịch: NGUYỄN THỊ NGỌC ANH – Chuyên viên tâm lý lâm sàng, Khoa Tâm lý Lâm sàng, Khu Tham vấn và Trị liệu Tâm lý Trẻ em và Vị thành viên, Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 2, Biên Hoà, Đồng Nai.

Tóm tắt

Tiềm năng gây hại của các phương pháp trị liệu tâm lý vẫn là điều chưa được xem xét đúng mức. Bài báo đặc biệt này nêu bật các lĩnh vực quan trọng cần xem xét trong các can thiệp được cho là gây hại trong tâm lý học lâm sàng. Phạm vi của các can thiệp có tính gây hại tiềm ẩn bao gồm các quy trình đặc thù (specific protocols), những lệch lạc khác với tiếp cận dựa trên chứng cứ (deviation from evidence-based approaches), áp dụng sai các can thiệp dựa trên chứng cứ (misapplication of based-evidence interventions) và việc ứng dụng những can thiệp bị thiếu cơ chế nền tảng nhắm đến các vấn đề. Người ta hy vọng rằng ấn phẩm đặc biệt này sẽ khởi đầu một quá trình rà soát có hệ thống những can thiệp để phát hiện cả những tác động bất lợi tiềm ẩn cũng như những lợi ích của chúng.

Công bố quan trọng về sức khỏe cộng đồng

Việc nghiên cứu các phương pháp trị liệu có khả năng gây hại là một phần thiết yếu của bất kỳ cuộc điều tra có hệ thống nào về các phương pháp trị liệu. Bài viết này giới thiệu một loạt các bài viết đặc biệt bao gồm một loạt các chủ đề và cách tiếp cận khái niệm (conceptual approach) liên quan đến việc nhận diện các phương pháp điều trị có tính gây hại. Đây là một việc quan trọng được triển khai nhằm bảo vệ cộng đồng.

Hiện tình tâm lý trị liệu đang có quá nhiều lý thuyết, phương pháp và can thiệp cho toàn bộ những vấn đề tâm lý cần đến sự can thiệp. Trong 3 thập kỷ qua, các nỗ lực có hệ thống đã được thực hiện để đánh giá toàn diện và cẩn thận mức độ hiệu quả của các quy trình được cấu trúc khác nhau, bắt đầu với việc xác định các phương pháp trị liệu nào là có hiệu quả dựa trên thực nghiệm (Chambless & Ollendick, 2001; Tolin và cộng sự, 2015). Nỗ lực xác định các phương pháp điều trị nào được chứng nhận qua thực nghiệm đến lượt nó sẽ cung cấp thông tin cho việc thực hành dựa trên chứng cứ (Duncan & Reese, 2013).

Việc xem xét những nỗ lực nhằm xác định các quy trình trị liệu hiệu quả có thể tạo cơ sở cho việc điều trị dựa trên bằng chứng, nhưng ít có sự lưu ý xem các can thiệp có thể gây nguy hại hay không. Điều này trái ngược với các dịch vụ y tế khác, trong đó các phương pháp điều trị thường xuyên được đánh giá về tác dụng phụ, với các phân tích giá thành - lợi ích (cost-benefit analyses) được thực hiện để cân nhắc giữa lợi ích của các can thiệp so với những nguy cơ của chúng. Một số bài báo viết về chủ đề này đã nêu bật rằng thực tế các can thiệp tâm lý có thể gây hại và những tác hại đó có thể bao gồm một loạt các tác dụng bất lợi (Barlow, 2010; Dimidjian & Hollon, 2010; Lilienfeld, 2007). Tuy nhiên, vẫn còn rất ít sự chú ý có hệ thống đối với các tác động có hại, và ngành nghề này (tâm lý trị liệu) vẫn chưa được xã hội hóa để đánh giá và báo cáo thường xuyên các kết quả có hại liên quan đến việc trị liệu.

Trong một ngành nghề vốn không thường xuyên được lượng giá tác hại trong can thiệp của nó, thì từ lúc khởi sự đòi hỏi phải xác định những gì có thể gây nên tác hại ngay từ bước đầu tiên. Lilienfeld (2007) nhấn mạnh quan điểm cho rằng tác hại của liệu pháp tâm lý có thể là có tính đa chiều (multidimensional), bao gồm rõ ràng nhất là tình trạng suy giảm chức năng và chuyển biến xấu của các triệu chứng. Tuy nhiên, ông cũng lưu ý rằng việc thân chủ bỏ cuộc cũng là một dấu hiệu gây tổn hại vì nó có thể là hậu quả của sự chuyển xấu về mặt triệu chứng. Nói chung, những điều này có thể là do các yếu tố đặc thù, riêng biệt của phương pháp trị liệu góp phần, thay vì cải thiện, thì lại làm cho bệnh nặng hơn, ngay cả trong những điều kiện mà can thiệp được thực hiện một cách trung thực, đáng tin cậy.

Ngoài ra, những hành vi có tính gây hại mang tính đặc thù riêng của chuyên viên lâm sàng cũng khó có thể được định lượng một cách cụ thể. Trong một mô tả ban đầu về tác hại đặc thù của nhà lâm sàng, Foa et al. (1983) đã mô tả một nhà lâm sàng trong chương trình điều trị của mình đã đưa ra các chiến lược liên cá nhân (interpersonal strategies), mà từ đó đã góp phần làm cho bệnh nhân bỏ cuộc. Tuy sự mô tả này khá rõ ràng, vẫn có rất ít sự điều tra bổ sung có hệ thống về các hành vi cụ thể của nhà lâm sàng có thể dẫn đến kết quả có hại. Dimidjian và Hollon (2010) lưu ý rằng việc thân chủ bỏ cuộc là một hậu quả có hại vì nó cũng làm tiêu hao nguồn lực của thân chủ không chỉ về mặt tài chính mà còn về mặt cảm xúc vì việc trở lại tái điều trị đòi hỏi phải lặp lại quá trình tiếp nhận.

Truyền thống lâm sàng lâu đời đã nhấn mạnh vào mối liên minh trị liệu, mặc dù vai trò của nó trong việc cải thiện triệu chứng là không chắc chắn (Webb và cộng sự, 2010), trừ việc nó có thể ngăn ngừa tình trạng bỏ trị (Sharf và cộng sự, 2010). Vì vậy, trong khi kỹ năng của nhà trị liệu trong việc điều hướng liên minh có thể ngăn ngừa một kiểu tác hại (bỏ cuộc sớm), điều đó không nhất thiết có nghĩa là các triệu chứng sẽ được cải thiện khi can thiệp. Nói cách khác, có thể có một số yếu tố cần (essential) cho việc điều trị, những không có yếu tố nào được xem là đủ (sufficient) để mang lại kết quả.

Phạm vi tác hại tiềm tàng không chỉ giới hạn ở việc làm triệu chứng xấu đi và rời bỏ điều trị. Lilienfeld (2007) còn bao gồm tác hại tiềm ẩn đối với những thành viên gia đình và bạn bè của thân chủ như một loại nguy cơ gây hại chưa được đánh giá của một số phương pháp điều trị, chẳng hạn như các cáo buộc sai về tình trạng lạm dụng (abuse). Cũng có thể là một can thiệp có thể làm giảm bớt các triệu chứng biểu hiện ban đầu (presenting symptom) trong khi lại dẫn đến các kết quả bất lợi trong một số lĩnh vực chức năng sống khác. Ví dụ, các nhà lâm sàng cung cấp khóa đào tạo về tính quyết đoán (assertiveness training) thường chú ý kỹ đến nguy cơ tiềm tàng trong những mối quan hệ liên cá nhân của thân chủ, tức là có sự thừa nhận về tác hại tiềm tàng từ phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng lâu đời này (Ruben & Ruben, 1989). Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi, loại tác hại này vẫn chưa được đánh giá một cách có hệ thống.

Như hiện tại, việc nghiên cứu các tác dụng gây hại trong điều trị chỉ giới hạn trong việc ghi lại các tác dụng ngoại ý trong các quy trình nghiên cứu điều trị. Tuy nhiên, những gì tạo nên một sự kiện bất lợi trong một đề cương nghiên cứu không được đánh giá một cách có hệ thống và thường chỉ được ghi lại trong trường hợp người tham gia có phản ứng cấp tính cần phải loại bỏ khỏi quy trình. Tác hại từ việc điều trị thường tinh vi hơn và cũng có thể xảy ra cả ở những người đã hoàn tất trị liệu.

Phát triển các mô hình đánh giá một cách có hệ thống về những tác hại của việc trị liệu

Cuối cùng, chúng ta có thể đang bước vào thời điểm khi mà việc đánh giá tác hại từ sự can thiệp sẽ được tiến hành một cách thường xuyên và có hệ thống hơn. Trong việc mô tả các mô hình nhằm xác định cách ứng dụng tốt nhất cho các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tâm lý Hoa Kỳ (APA), một cấp độ đánh giá về các can thiệp tiềm năng đó là phải xét đến những nguy cơ gây hại của chúng (Hollon và cộng sự, 2014). Đây rõ ràng là một phần mong muốn của hướng dẫn, như loạt bài đặc biệt này sẽ nói rõ, vì những thông tin sẵn có về tác hại của các chương trình điều trị đã không được hiểu rõ hoặc chỉ dựa trên những cân nhắc về mặt khái niệm thay vì là dựa trên thực nghiệm. Do đó, việc này sẽ đảm bảo rằng các tác hại sẽ được đánh giá thường xuyên hơn.

Khởi đầu có thể gồm việc đánh giá bằng phương pháp thống kê về những lợi ích và tác hại có thể có trong điều trị, thông qua việc báo cáo thường quy về số lượng người cần được điều trị (number needed to treat-NNT) và số lượng người nhận những tác hại (number needed to harm-NNH; Shearer-Underhill & Marker, 2010). Tóm lại, NNT là số lượng thân chủ phải được điều trị để đạt được sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng; còn NNH là số thân chủ cần có để được điều trị mà bởi thế đã nhận lấy những tác hại. Việc báo cáo thường quy về mặt thống kê này, vốn là thông lệ được thực hiện trong nghiên cứu ở nhiều ngành cung ứng dịch vụ trực tiếp khác, và là một phép đo dễ dàng để đánh giá những “nguy cơ tương đối” (relative risks) gây nên bởi một phương pháp can thiệp nào đó. Quá trình này có thể được cung cấp không chỉ cho việc đo lường những kết quả sơ cấp (primary outcome) trong một quy trình nghiên cứu mà còn cho các đo lường thứ cấp về mặt chưc năng (secondary measures of functioning). Ưu điểm bổ sung của NNT và NNH đó là chúng giúp các nhà điều tra xác định trước được các đặc trưng của những lợi ích và những tác hại là có tính tiên nghiệm (a priori) (McKay và cộng sự, 2018).

Việc phát triển các số đo như NNT và NNH cũng sẽ đòi hỏi sự thay đổi trong các phương pháp thu thập dữ liệu đang được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong khi các nhà nghiên cứu lâm sàng có lý do để tập trung vào tính tiên nghiệm của các kết quả sơ cấp và thứ cấp trong thử nghiệm, việc đánh giá những hậu quả không như dự định trong điều trị đòi hỏi phải có những thông tin bổ sung. Trong các ngành cung ứng dịch vụ khác, chúng có thể được gọi là tác dụng phụ (side effects) và các tiêu chuẩn được dẫn chứng từ tài liệu thường bao gồm các báo cáo tường thuật từ những bệnh nhân tiếp nhận những can thiệp này và không chỉ giới hạn trong các phép đo lường mà điều tra viên đã biết trước để đưa vào các quy trình của họ. Sự thay đổi kiểu này sẽ yêu cầu các nhà điều tra bao gồm một số phương pháp định tính (qualitative methods) để đánh giá một cách có hệ thống các lĩnh vực bổ sung này, trong đó có thể bao gồm những khía cạnh của sự tồn tại của con người (human existence) mà không nhất thiết tiếp nhận những can thiệp trực tiếp (tức là những bận tâm mang tính hiện sinh). Barlow (2010) cũng nhấn mạnh sự tiện ích của việc nghiên cứu đặc thù theo từng cá thể (idiographic), hoặc tập trung tính cá biệt, khi đó việc thu thập dữ liệu và những chiến lược phân tích sẽ nhắm vào việc nhận diện và hiểu được những tác hại khi xét trên cấp độ cá nhân bệnh nhân hoặc cá nhân nhà lâm sàng

Về mặt lâm sàng, chuyên viên phải chuẩn bị cho khả năng thực tế là các can thiệp mà họ thực hiện có thể có các tác dụng phụ không lường trước được. Lập trường này sẽ đòi hỏi một sự định hướng lại đáng kể, trong đó các chuyên viên lâm sàng sẽ nhận ra rằng kết quả có hại không nhất thiết là kết quả thuộc về năng lực hoặc ác ý khác mà là kết quả thực sự có thể đến từ bất kỳ sự can thiệp nào được thực hiện với mục đích tốt nhất. MBC (Measurement-Based Care) là chăm sóc dựa trên đo lường, hoặc tập hợp có hệ thống các biện pháp do bệnh nhân báo cáo để theo dõi tiến trình điều trị và thông báo cho việc ra quyết định lâm sàng (Scott & Lewis, 2015 ), ngày càng được coi là một yếu tố cần thiết trong thực hành dựa trên bằng chứng (Liên minh cho Tiến bộ & Ứng dụng Khoa học Tâm lý - Coalition for the Advancement & Application of Psychological Science, 2018), một phần vì nó giúp nhà lâm sàng xác định khi nào việc điều trị đã không diễn ra tốt đẹp. MBC rút từ truyền thống đánh giá theo từng cá nhân (idiographic assessment tradition) được nhấn mạnh bởi Barlow (2010), bằng cách theo dõi kết quả và phân tích từng thân chủ và xác định khi những thân chủ đó bị chệch hướng (off-track) không đạt đến những kết quả điều trị tối ưu. Qua nghiên cứu đã cho thấy rằng các chuyên viên lâm sàng sẽ không thể xác định được nguy cơ chuyển xấu của thân chủ nếu không có sự hỗ trợ bởi các dữ liệu đánh giá (Hannan và cộng sự, 2005), mà MBC là một công cụ quan trọng để xác định và giúp loại trừ những kết quả có hại trong môi trường thực hành.

Hướng đi tới của ấn phẩm đặc biệt này

Ấn phẩm đặc biệt này được thúc đẩy bởi sự quan tâm đến các phương pháp xác định có hệ thống nhằm đánh giá và cụ thể hoá những tác hại từ việc điều trị và làm nổi bật một số lĩnh vực cụ thể để từ đó có thể xác định được những tác hại. Khi lời kêu gọi đóng góp các bài viết dành cho ấn phẩm đặc biệt này được loan đi, người ta vẫn không rõ có bao nhiêu dữ liệu đang hiện có về nó và những vấn để gì hiện đang tồn tại. Kết quả cho thấy rằng các tác hại đã được đánh giá ở một số lĩnh vực cụ thể, nhưng những nghiên cứu hiện có lại chưa được kiểm chứng cẩn thận và chưa thể có được kết luận chắc chắn.

Điều này có vẻ thách thức đối với các tác giả đã hưởng ứng và với những nhà phê duyệt được giao nhiệm vụ đánh giá công việc nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt với những tư liệu đã được công bố về những hiệu quả tích cực của việc trị liệu.

Tuy nhiên, các tác giả có bài viết được trình bày ở đây đã vượt qua thử thách một cách đáng ngưỡng mộ và những bài viết được trình bày ở đây đã tạo nên một khởi điểm kích hoạt những suy nghĩ và một lời kêu gọi có thêm những nghiên cứu về những gì có thể góp phần tạo nên những tác hại trong trị liệu

Hai trong số các bài báo được trình bày ở đây tập trung vào các vấn đề rộng hơn trong lĩnh vực liên quan đến việc xác định các liệu pháp có hại, bao gồm thảo luận về cách làm thế nào để thông tin về các tác dụng gây hại (Halfond et al.) và một tổng quan các bằng chứng liên quan đến các phương pháp điều trị được coi là có hại (Williams và cộng sự, trên báo chí) có thể được tích hợp vào trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guidelines). Các bài báo còn lại thì tập trung vào bằng chứng về các phương pháp trị liệu có hại trong một số vấn đề chuyên biệt.

Chúng tôi muốn thừa nhận rằng công trình này sẽ không thể thực hiện được nếu không có công trình tiên phong của Scott Lilienfeld. Những đóng góp của Tiến sĩ Lilienfeld cho tài liệu là rất rộng rãi, và ông có tiếng nói quan trọng trong nỗ lực đưa những tác hại tiềm tàng của việc điều trị lên hàng đầu trong lĩnh vực của chúng ta (Lilienfeld, 2007; Lilienfeld và cộng sự, 2014). Ông đã tham gia vào quá trình hình thành khái niệm ban đầu của vấn đề đặc biệt này và là đồng tác giả của phần thảo luận kết thúc nó ngay trước khi ông qua đời. Ông là một đồng nghiệp tuyệt vời, người đã sử dụng trí óc nhạy bén của mình để giúp đảm bảo rằng lĩnh vực của chúng ta không trở thành mồi ngon cho tư duy khoa học giả tạo, và chúng tôi sẽ rất nhớ đến ông và quan điểm của ông.