VẬT THỂ NỔI - SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG - Phần 1

(*) Tựa được đặt lại

Tựa đầy đủ: Mối quan tâm của việc sử dụng các vật nổi trong cách tiếp cận những phần đau đớn nhất trong lịch sử của bệnh nhân và gia đình của họ

Tựa gốc: “Intérêt de l'utilisation des objets flottants dans l'approche des pans les plus douloureux de l'histoire des patients et de leur famille”

Bản tiếng Anh: “Interest of the use of floating objects in the approach of the most painful parts of the history of patients and their families”

Tác giả: FLORENCE CALICIS – Nhà tâm lý trị liệu hệ thống người Bỉ. Bà đã sang VN nhiều lần trong những năm qua để tham gia công tác đào tạo trong các khoá huấn luyện về tâm lý trị liệu hệ thống tại Tp.HCM.

Nguồn: CairnInfo - 12/01/2006 - Liệu pháp Gia đình 2006/4 (Tập 27), Tr. 339- 359

Lược dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Phần 1

HỆ THAM CHIẾU LÝ THUYẾT

Tôi (tác giả) định vị các can thiệp trị liệu hệ thống của tôi trong bối cảnh điều khiển học bậc hai và học thuyết kiến ​​tạo. Từ góc độ này, không có thực tại khách quan nào có thể cảm nhận được mà lại độc lập với người quan sát. Chính người quan sát là người kiến tạo nên những gì anh ta quan sát được. Do đó, chúng tôi nói về một “quan sát viên tham gia” (E: participating observer; F: d’observateur participant). Điều mà chuyên viên thực hành “nắm bắt được” khi gặp thân chủ không phải là thực tại của họ mà là sự giao thoa giữa khía cạnh mà hệ thống được trị liệu (thân chủ) thể hiện và những gì chuyên viên thực hành có thể nhận thức được về nó.

Về phía thân chủ, câu chuyện họ kể cho chúng ta nghe luôn là một sự chọn lọc: một số điều được nói và thể hiện, những điều khác thì im lặng, che giấu, có thể tự nguyện hoặc không tự nguyện. Sự lựa chọn này phụ thuộc vào bối cảnh: Bạn không kể câu chuyện của mình với nhà trị liệu tâm lý theo cách giống như cách bạn làm với những người hàng xóm chẳng hạn. Về phía nhà cung cấp dịch vụ, cũng có sự lựa chọn: anh ta không nhận mọi thứ mà bệnh nhân giao cho anh ta theo cách tương tự. Thứ nhất, có những giới hạn trong sự nhận cảm của anh ấy, trí thông minh của anh ấy, nhưng ngoài ra còn có những lý thuyết ngầm ẩn và hiển thị của anh ấy, bối cảnh làm việc, phong cách của anh ấy, lịch sử cá nhân, sự nhạy cảm, vùng xám (grey area – tức vùng ranh giới, nửa rõ, nửa không rõ - ND) và sự đau khổ của anh ấy, rất nhiều khía cạnh có ảnh hưởng đến sự lựa chọn này. Tất cả điều này có nghĩa là anh ta có thể bị "điếc" đối với một số khía cạnh của thân chủ của mình và với tất cả những gì mà người khác có thể nghe thấy. M. Elkaïm (1989) đã đưa ra lý thuyết về vấn đề này với khái niệm "sự cộng hưởng" (resonance): nhà trị liệu sẽ "rung động"(vibrate) nhiều hơn khi một số khía cạnh trong hồ sơ của thân chủ gợi nhớ về những điều mà bản thân nhà trị liệu đã biết rõ trong lịch sử cá nhân của mình. Giống như một âm thoa (tuning fork) có tác dụng khuếch đại các tần số chung. Trong một phiên trị liệu, nhà trị liệu có thể phản ứng với sự quan tâm đặc biệt đến một khía cạnh nào đó mà thân chủ trình bày với anh ta, cho dù bằng một câu hỏi, một nhận xét hay đơn giản là một thông điệp không lời phản ánh sự tò mò của anh ta. Rõ ràng là thân chủ sẽ nắm bắt nó và hướng phần còn lại của câu chuyện của mình tuỳ theo phản ứng của nhà trị liệu.

Do đó, chúng ta có thể nói rằng câu chuyện xuất hiện trong cuộc gặp gỡ trị liệu không phải là câu chuyện của cá nhân, cặp đôi hay gia đình gặp phải, mà là một sự đồng kiến tạo (co–construction) giữa thân chủ và nhà trị liệu. Trong các phiên trị liệu, hai hệ thống sẽ gặp nhau: một bên là hệ thống được tư vấn (gia đình thân chủ) và bên kia là hệ thống can thiệp (phía nhà trị liệu) (Nguyên văn: “le système consultant et le système intervenant”). Sau đó, một hệ thống thứ ba được sinh ra, đó là hệ thống trị liệu (le système thérapeutique), theo nguyên tắc “xét đến tổng thể/không tính tổng số” (le principe de totalité/ nonsommativité). Theo quan điểm của P. Caillé (1994), người đầu tiên hình thành khái niệm về các vật thể nổi (E: floating objects; F: objets flottants) và là người mà tôi (tác giả) chuyên theo học, nhà trị liệu có trách nhiệm tạo ra một khuôn khổ nơi hai hệ thống sẽ gặp nhau, với cả những điểm tương đồng lẫn khác biệt giữa họ, ảnh hưởng và phản ánh qua lại về các khía cạnh về bản thân của mỗi bên, thực hiện việc khám phá về bản thân của nhau và trải nghiệm những tình cảm và quan hệ mới để tiến triển. Và ở đây chúng ta đang nói về cả phía thân chủ lẫn phía nhà trị liệu. Theo tôi, nếu chúng ta làm công việc khó khăn này, một phần là vì chúng ta cảm thấy rằng mình có thể tiếp tục phát triển với tư cách là một nhà chuyên môn và nói chung là một con người. Chúng ta nhận thức rõ rằng cuộc gặp gỡ trị liệu là một cơ hội để “đồng tiến triển” (coévolution) cho thân chủ, nhưng đồng thời cũng cho chúng ta, những người can thiệp.

“Trường trị liệu (F: champ thérapeutique; E: therapeutic field) sẽ hoạt động và làm rung động cả hai thế giới mà về nguyên tắc được xem là ngoại lai. Nó được dàn dựng, soi gương nhau, những trò chơi và sự chuyển đổi, bởi vì người ta không bao giờ nên tin rằng không gian của người yêu cầu (thân chủ) có thể hợp nhất với không gian của người hỗ trợ. Giữa họ sẽ luôn tồn tại một mối liên kết có tính di động và nhất thời, một khu vực có tính vui chơi là tâm điểm của trường trị liệu, một khoảng không gian trung gian (E: intermediate space; F: l’espace intermédiaire) không thuộc về bất kỳ ai ngoại trừ những người gặp gỡ và trí nhớ của họ sẽ là dấu vết để lại của việc trị liệu” (Phillippe Caillé, 1994, tr. 33).

Do đó, nhà trị liệu có trách nhiệm tạo ra và duy trì một khoảng trung gian mà trong đó những thực tại mới sẽ xuất hiện và những trải nghiệm mới sẽ được cảm sống. Để làm được điều này, khoảng trung gian đó phải được sử dụng và tìm ra một khoảng cách phù hợp, không quá gần (nguy cơ “lan truyền cảm xúc”, bị gắn bó và không thể phản ảnh lẫn nhau), cũng không quá xa (không đủ cộng hưởng, không thể gặp gỡ và do đó không có cơ hội cho việc đồng tiến triển).

Từ cách nhìn này, công việc trị liệu là một quá trình khám phá và thử nghiệm (exploratory and experimental process) trong đó nhà trị liệu dẫn dắt thân chủ của mình thăm lại lịch sử của họ, để mang lại những ý nghĩa mới và cảm sống những trải nghiệm mới. Điều này sẽ cùng xây dựng một cách đọc khác (Nguyên văn: E: another reading; F: autre lecture) về tình huống đã góp phần làm nảy sinh vấn đề làm nguồn gốc cho cuộc trị liệu. Dĩ nhiên, tất cả những điều này có mục đích là nhằm giảm bớt đau khổ và nếu có thể thì cho phép thân chủ thoát khỏi vấn đề đã đưa họ đến trị liệu. Những cách sống mới, cách cảm nhận mới và cách tương tác mới sẽ có thể hiện ra trong đó. Như H. von Foerster (1973) đã nói, đó là vấn đề "mở rộng địa hạt của những khả năng" (F: élargir le champ des possibles; E: widening the field of possibilities). Do đó, trị liệu là một lĩnh vực của sự trải nghiệm.

Trong giai đoạn đầu tiên của quá trình làm việc, nhà trị liệu sẽ chú tâm làm rõ sự vận hành của hệ thống gia đình, để mình có thể hiểu rõ hơn tại sao họ lại vận hành như cách họ đang vận hành, tại sao họ lại đau khổ về chuyện họ phải đau khổ, khởi đi từ ý tưởng rằng sự vận hành này tương ứng với “một cách thức ở bên nhau ít tồi tệ hơn những cách họ đã tìm thấy”. Các nhà trị liệu làm cho các gia đình trở thành những nhà nhân học (anthropologists) của chính họ. Bệnh nhân của chúng ta sẽ dần dần khám phá nền văn hóa của chính họ, một nền văn hóa mà vấn đề thúc đẩy họ đến trị liệu đã được khắc sâu trong đó. Văn hóa đề cập đến ở đây là xét đến cả hai chiều kích hành vi và tương giao (behavioral & transactional dimensions) (hoặc chiều kích "hiện tượng học" – “phenomenological” nói theo P. Caillé) hơn là chiều kích của niềm tin, ý tưởng, và các biểu trưng (representations) mà những thành viên trong gia đình đã có về gia đình của họ và nói chung là về cuộc sống, về thế giới (chiều kích “huyền thoại” - “mythical” nói theo P. Caillé). E. Dessoy (1993) nói về môi trường con người (E: the human environment; F: milieu humain) hơn là nói về văn hóa, và phân biệt ba chiều kích chứ không chỉ là hai: đạo đức (chiều kích hành vi và quan hệ tương ứng với chiều kích hiện tượng học của P. Caillé), tín ngưỡng (chiều kích huyền thoại của P. Caillé) và bầu khí, nghĩa là chúng ta cảm thấy như thế nào, trải nghiệm như thế nào trong gia đình (thế giới của cảm xúc, của sự tiếp xúc). Nhà trị liệu giúp gia đình khám phá ba chiều kích ấy trong nền văn hóa của họ.

Sau giai đoạn khám phá này, có thể chỉ trong phiên thứ hai, một khoảng không đã được lập dành cho sự thay đổi. Nhà trị liệu đồng hành với thân chủ của mình để mở ra một hướng làm việc phù hợp với họ. Ở đây, chúng ta thấy rằng đạo đức của sự lựa chọn (ethics of choice) là rất gần gũi với H. von Foerster.

Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về nguồn gốc của sở thích của tôi (tác giả) đối với các vật thể nổi. Tất cả bắt đầu với một câu hỏi cơ bản, ngày càng đeo bám, nhưng lại rất cấp thiết đối với một nhà trị liệu tâm lý, đó là: hiệu quả của trị liệu đến từ đâu?

BA VECTƠ CỦA HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU

Chiều kích nhận thức (cognitive dimension)

Thông thường người ta trả lời rằng đó là do một sự “trau dồi tâm linh” về lịch sử mà việc trị liệu giúp chữa lành, theo một cách thức “tiêu hoá từ từ”.

*Chú thích của ND: “l’élaboration psychique” (F) và “the psychic elaboration” (E) – Một khái niệm trừu tượng, không tương đương trong cách nghĩ lẫn cách dùng từ giữa những nền văn hoá khác nhau nên chúng tôi chỉ tạm dịch là “trau dồi tâm linh”)

Việc xem xét lại lịch sử của chính mình, xem xét các nền văn hóa mà mình thuộc về, cho phép chúng ta hiểu rõ hơn về cách sống của chúng ta, bao gồm cả các triệu chứng của chúng ta. Chúng ta có thể đan kết lại một câu chuyện khác, mang nhiều ý nghĩa hơn. Về mặt hệ thống, công việc này được thực hiện cụ thể thông qua việc tái lập khung, hoặc tái định dạng (F: recadrages; E: reframing) do nhà trị liệu đề xuất. Ở đây, chúng ta đang đứng về khía cạnh trí năng, trong địa hạt của những biểu trưng (le champ des representations). Đối với tôi (tác giả), nếu điều này có vẻ là một chiều kích quan trọng, đặc biệt là đối với cảm giác gắn kết nội tại (internal coherence) mà chúng ta cần có để sống, thì tuy nhiên, điều đó vẫn chưa đủ để tạo ra một sự thay đổi. Và, như Guy Ausloos (1995) đã nói, “trị liệu không dùng để hiểu biết mà là để thay đổi”.

Chiều kích cảm xúc (emotional dimension)

Việc chữa lành không chỉ bằng sự “trau dồi tâm linh” thông qua việc quán sát nội tâm (introspection). Cũng chính nhờ vào cảm xúc mà sự chữa lành có thể xảy ra. Ví dụ, đối với A. Miller (1990), đó là sự giao nhau về cảm xúc giữa những xúc cảm bị dồn nén trong thời thơ ấu và sự công nhận những xúc cảm ấy bởi một bên thứ ba (có thể là bởi một nhà trị liệu) mà tạo nên hiệu quả trị liệu. Miller viết :

“Bạn chỉ có thể thực sự làm rõ câu chuyện của chính mình (hiểu nó) và làm cho sự lo lắng của bạn biến mất chỉ khi bạn nỗ lực để cảm nhận chúng, chứ không phải bằng cách thảo luận về chúng" - Theo “La connaissance interdite” (Forbidden Knowledge)

Theo bà, chỉ bằng cách cảm nhận những cảm xúc với sự nhạy cảm của chúng ta về đứa trẻ, nghĩa là bằng cách cảm sống chúng chứ không phải bằng cách tri thức hóa chúng (by living them and not by intellectualizing them), những bế tắc trong suy nghĩ và sự nhạy cảm sẽ biến đi, nhường chỗ cho sự tự do và hạnh phúc trong nội tâm.

Chiều kích trải nghiệm và chơi (Dimension of experience and play)

Nhưng, về phần mình, tôi (tác giả) vẫn không hài lòng với lời giải thích kép này về quá trình chữa lành. Đối với tôi, dường như có một cách thứ ba, ít được khai thác, nhưng rất giàu hiệu quả chữa lành. Đối với tôi, dường như đó là khía cạnh của trò chơi (game), của trải nghiệm.

Những người tiên phong trong liệu pháp gia đình như J. Haley, S. Minuchin và C. Whitaker, đã đồng ý rằng một gia đình thay đổi không phải vì những xung đột của nó được giải thích bằng lời nói hoặc những rối loạn chức năng của nó đã được nêu bật, mà bởi vì họ trải nghiệm được một mô hình tương giao thay thế trong phiên trị liệu (experience an alternative transactional patterns in the session). Ngoài ra, nhiệm vụ của nhà trị liệu là sử dụng chính bản thân họ, tại đây và trong lúc này của phiên trị liệu, để làm cho thân chủ trải nghiệm các mối quan hệ theo kiểu khác, những “trò chơi hệ thống” mới (E: new “systemic games”; F: de nouveaux “jeux systémiques”). Ở Ý, L. Onnis đã mô tả việc sử dụng nghệ thuật tạc tượng (sculpting). Ông Andolfi và các cộng sự của ông ở Rome, bao gồm A.-M. Nicolo, đã sử dụng phép ẩn dụ trong liệu pháp gia đình. Tại Brussels, E. Tilmans đã dạy chúng tôi sử dụng phép ẩn dụ và khám phá chúng một cách chi tiết trong các buổi học. Những nhà trị liệu đang trong quá trình đào tạo đã được dạy về cách “kê đơn kiểu hệ thống” (systemic prescriptions – Chữ “kê đơn” ở đây không có nghĩa là “dùng thuốc” mà để chỉ chung về cách can thiệp – ND), chẳng hạn, chúng tôi được khuyến khích, yêu cầu các thành viên trong gia đình đổi chỗ cho nhau để xem nó gây ra sự thay đổi như thế nào trong con người và tâm trạng của họ trong phiên trị liệu.

Vì vậy, tôi đã trải qua tất cả những điều này và rất ngạc nhiên về tác động của những việc làm như thế trong các phiên trị liệu. Trong những khoảnh khắc của hoạt động và sáng tạo mà thường có tính dâng trào cảm xúc ấy, một bầu khí khác đã xuất hiện. Thêm vào đó, những trải nghiệm mới về tình cảm và mối quan hệ dường như có hiệu quả trong việc giúp mọi người mở rộng phạm vi cuộc sống quan hệ của họ. Điều này có vẻ rất hứa hẹn đối với tôi, nó dẫn đến việc thân chủ sẽ nhận lấy một vị trí khác trong các mối quan hệ của họ ở bên ngoài các phiên trị liệu. Những hành động mà thân chủ thực hiện dường như giúp họ không còn vay mượn những “dòng mạch quan hệ” (F: les circuits de relations) vốn cần để duy trì triệu chứng. Rõ ràng là chính họ đang giúp họ không tiếp tục loại trò chơi hệ thống mà tự họ đang phàn nàn, nhưng cho đến lúc đó kiểu chơi ấy không thể không đóng một vai trò tích cực.

Việc đọc lại Game and Reality (Trò chơi và Thực tại) của D. Winnicott (1971) đã cho phép tôi tiến thêm một bước nữa. Bằng cách nghiên cứu tính vui đùa của những thân chủ nhỏ tuổi của mình, D. Winnicott đã quan sát thấy rằng những đứa trẻ bị thiếu thốn tình cảm trong một thời gian dài thì không thể chơi được. Các trẻ ấy thiếu sự an toàn cơ bản (basic security), trẻ không mạo hiểm trải nghiệm mới, trí tưởng tượng và sự sáng tạo của trẻ cũng bị ngăn trở. Một trích dẫn từ sách ấy đã thu hút sự chú ý của tôi (trang 55):

“Liệu pháp tâm lý được định vị tại đây, nơi mà hai vùng vui chơi chồng lấn lên nhau, của thân chủ và của nhà trị liệu. Trong liệu pháp tâm lý, chúng ta đang đương đầu với ai? Hai người cùng chơi với nhau. Do đó, hệ quả tất yếu sẽ là ở những nơi không thể chơi được, thì công việc của nhà trị liệu là nhằm đưa thân chủ từ trạng thái không thể chơi được sang trạng thái có thể chơi được".

(Psychotherapy is located in this place where two areas of play overlap, that of the patient and that of the therapist. In psychotherapy, who are we dealing with? Two people playing together. The corollary will therefore be that where play is not possible, the therapist's work aims to bring the patient from a state where he is not able to play to a state where he is able to do so. – Winnicott)

D. Winnicott, không giống như những tiền bối của mình, ông tin rằng trò chơi trong trị liệu phân tâm cho trẻ em có vai trò nhiều hơn, chứ không chỉ là một phương tiện để tiếp cận một nội dung cần được diễn giải. Trò chơi đối với ông có một đoạn kết ở trong chính nó – như là một liệu pháp tự thân. Thay vì xem đứa trẻ chơi và diễn giải, ông nghĩ rằng ông nên chơi với trẻ và thận trọng không diễn giải. Vì vậy, chúng ta đã đi từ "sự chơi" (play) sang "hoạt động chơi" (playing). Cá nhân tôi nghĩ rằng việc diễn giải (interpretation), nhất là trong trường hợp diễn giải sớm, sẽ có tác dụng cản trở đứa trẻ và đặt trẻ vào thế phòng vệ. Chơi chắc hẳn là nơi gặp gỡ tốt nhất giữa người lớn và trẻ em. Giống như Peter Rober (1998), tôi thích xem việc chơi trong phiên trị liệu như một phương tiện kết nối với thế giới của trẻ em và tham gia vào tương tác với nó hơn là một phương tiện chỉ để hiểu một ý nghĩa tiềm ẩn cần được diễn giải. Trên hết, đó còn là một cách “định vị về mặt đạo đức” (F: positionnement éthique; E: ethical positioning), bởi vì tôi rất cẩn thận để tránh kích động khiến thân chủ của mình cảm thấy như tâm trí họ bị xâm phạm (E: feeling of psychic intrusion; F: d’intrusion psychique).

Những đóng góp về mặt lý thuyết này khiến tôi suy nghĩ về những ý nghĩa đầy tiềm năng (của chơi) trong lĩnh vực trị liệu gia đình. Các gia đình mà tôi tiếp nhận trị liệu ​​thường biểu hiện một sự vận hành cứng nhắc, như thể các thành viên của gia đình không còn dám có những trải nghiệm mới, để dấn thân vào những kiểu tương tác mới, của trò chơi gia đình (E: famiy play; F: jeu familial). Tuy nhiên, điều cần thiết đối với một gia đình là có thể thay đổi cách thức mà họ ở bên nhau, bởi vì điều đó cần phải phát triển để đương đầu với cả những thay đổi trong nhu cầu cá nhân của các thành viên lẫn những thay đổi do các sự kiện bên ngoài ảnh hưởng đến gia đình đó. Tôi tự nhủ rằng chúng ta phải phát minh ra những “môi trường gặp gỡ” (E: meeting media; F: des médias de rencontre) để có thể thúc đẩy các gia đình lấy lại khả năng sáng tạo của họ, để họ có thể tự do chơi các trò chơi gia đình ít đau đớn hơn và có tính đa dạng hơn.

Ngoài ra, vào thời điểm này trong sự nghiệp chuyên môn của mình (Tác giả đang nói ở thời điểm năm 2006 – ND), tôi bị ảnh hưởng bởi gánh nặng từ các tình huống lâm sàng mà tôi gặp phải. Tôi muốn đổi mới để các cuộc gặp gỡ của tôi với thân chủ có thể trở nên nhẹ nhàng hơn, sinh động hơn, vui tươi hơn, trong khi vẫn thực sự nghiêm túc. Kết hợp giữa nghiêm túc và nhẹ nhàng là thử thách mà tôi đặt ra. Đọc sách Les objets flottants (Vật thể nổi) của Phillippe Caillé và Yveline Rey, những người đã mô tả một môi trường trị liệu mới, cho phép triển khai sự sáng tạo và vui chơi trong các phiên trị liệu gia đình, đó chính là một mối liên kết còn đang bị quên lãng (missing link). Chúng tôi đã đúng trong chiều thứ ba này, đó là chiều kích của trải nghiệm và chơi. Theo tôi, vật thể nổi là phương tiện đặc biệt thích hợp để làm việc với các gia đình để khởi động lại trò chơi gia đình tại chính nơi nó bị chặn lại. Tác dụng của chúng đối với người chơi rất đa dạng: ngạc nhiên, ngỡ ngàng, thích thú, vui sướng, cảm xúc nghệ thuật, sửng sốt, phản bác... Nhưng, điều quan trọng là nó làm đảo lộn những khuôn mẫu thường lệ của gia đình và mở ra cánh cửa cho những sự lựa chọn khả thi khác. Thế rồi tôi đã liên lạc với P. Caillé và tham gia một trong những nhóm giám sát của ông ở Paris. Và đây là một phần của sự giảng dạy từ ông ấy, tất nhiên được làm lại theo phong cách cá nhân của riêng tôi, mà tôi là người chứng thực cho bài viết này.

Đón xem tiếp Phần 2

ĐỊNH NGHĨA VẬT THỂ NỔI VÀ MINH HỌA LÂM SÀNG